Insuficiência Cardíaca - Edema Agudo Pulmonar Cardiogênico

             Uma história curta e um exame dirigido são geralmente suficientes para o diagnóstico e início da terapêutica do edema agudo do pulmão (EAP).

                 Deve-se obter um acesso venoso, sangue para os exames laboratoriais essenciais e iniciar oxigênio terapia.

                 A administração de nitrato sub-lingual é de valor, a cada 5 a 10 minutos até 4 doses. É eficaz tanto no EAP devido causa isquêmica como no não isquêmico. Caso a PA seja aceitável (sistólica > 100mmHg) pode ser usada a nitroglicerina venosa.

                 O Nitroprussiato de sódio deve ser usado nos pacientes que não responderem de forma imediata ao nitrato ou naqueles em que o EAP seja devido a regurgitação aórtica ou mitral de grau severo, ou devido a hipertensão arterial severa.

                 Furosemida (20 a 80 mg EV) deve ser administrada tão logo seja diagnosticado o EAP.

                 A Morfina é eficaz na melhora dos sintomas e é segura na maioria dos pacientes nessa condição. No entanto, deve ser administrada com cuidado nos pacientes portadores de doença pulmonar crônica, ou com acidose respiratória ou metabólica, onde a supressão do drive respiratório pode agravar a acidose.

                 Entubação e ventilação mecânica é indicada nos pacientes com hipóxia severa e que não respondem rapidamente a terapia ou que tenham acidose severa.

                 O Balão intra-aórtico (BIA) pode beneficiar o paciente em EAP refratário. É particularmente útil no paciente que se submeterá a cateterismo cardíaco e intervenção de urgência. O BIA é contra-indicado na dissecção aórtica e na Insuficiência Aórtica (IAo).

                 Em casos raros um paciente em EAP refratário e uma lesão corrigível (ruptura de músculo papilar, dissecção aórtica com oclusão coronariana ou IAo severa) pode necessitar cirurgia cardíaca de urgência, logo após o diagnostico ecocardiográfico.

                 Para os pacientes que desenvolvem choque cardiogênico o tratamento é discutido em outra parte.

                 Na maioria dos pacientes a monitorização invasiva é desnecessária. A utilização do cateter arterial pulmonar pode ser indicada numa das seguintes situações: 1) deterioração do quadro clínico; 2) recuperação do quadro agudo não ocorre como esperado; 3) necessidade de altas doses de nitroprussiato ou nitroglicerina para estabilização; 4) necessidade do uso de aminas; ou 5) dúvidas sobre o diagnóstico de EAP cardiogênico.

                 Logo na avaliação inicial do paciente com EAP, o médico deve determinar se existe ou não injúria miocardica ou infarto agudo do miocárdio (IAM), através de dados clínicos e eletrocardiográficos. O diagnóstico de IAM leva a considerar a terapia de reperfusão de urgência seja por trombólise ou por angioplastia caso seja disponível.

                 A Ecodopplercardiografia está indicada em todos os pacientes que se apresentam com EAP, a não ser que haja um fator precipitante muito claro e a condição hemodinâmica do paciente já tenha sido avaliada anteriormente. Conforme a urgência para determinação de um diagnóstico, o exame é realizado o mais rápido possível, após o tratamento inicial. O Ecocardiograma Transesofágico pode ser necessário para o diagnóstico de lesões como ruptura de cordoalha ou dissecção aórtica.

 

                 Recomendações do guideline do ACC/AHA para diagnóstico

 

                 Avaliação inicial diagnóstica do Edema Agudo Pulmonar

                 Classe I

                 1. História clínica e exame físico dirigidos

                 2. ECG de 12 derivações

                 3. Monitorização eletrocardiográfica contínua

                 4. Laboratório: Hemograma Completo; eletrólitos, ureia, creatinina e enzimas cardiacas

                 5. Oximetria de pulso e Gasometria arterial

                 6. Rx Torax

                 7. Ecocardiografia

8. Cateterismo cardiaco / arteriografia coronaria para os casos suspeitos de DAC nas situações: 1) se intervenção de urgência para IAM estiver indicada; 2) para determinar a causa de refratariedade ao tratamento do EAP

 

                 Classe II

                 1. Pressão arterial invasiva (PAM)

                 2. Ecocardiografia transesofágica

                 3. Balanço hidrico rigoroso

 

                 Classe III

                 Procedimentos maiores (e.g., cateterismo cardiaco e arteriografia coronaria) em pacientes portadores de doença terminal concomitante ou que não seja candidato a intervenção cardiovascular de emergência.

 

                 Recomendações do guideline do ACC/AHA para tratamento

 

                 Conduta terapêutica do EAP

                 Classe I

                 1. Oxigenioterapia

                 2. Nitroglicerina, sublingual ou EV

                 3. Diurético EV ( furosemida)

                 4. Sulfato de Morfina

                 5. Administração de drogas de suporte cardiovascular, afim de manter um estado clínico e hemodinâmico estável (e.g.  infusão EV de nitroprussiato, dobutamina, dopamina)

                 6. Terapia trombolítica ou revascularização de urgência (angioplastia ou cirurgia de revascularização miocardica) para os casos de IAM

                 7. Intubação e ventilação mecânica para os casos de hipoxia severa que não respondem rapidamente a terapia e para a acidose respiratória.

                 8. Correção definitiva de causa básica (e.g., reparo valvar ou prótese na insuficiência mitral aguda severa), quando indicado e quando clinicamente possível, exames complementares são necessários para excluir a presença de situações reversíveis. Sem o diagnóstico e a correção de uma causa reversível (quando ela existir) o prognóstico a longo prazo do paciente que se apresenta em EAP é ruim.

 

 

Manuais de Cardiologia         

Temas comuns da Cardiologia para médicos de todas as especialidades

Livro virtual -  Dr. Reinaldo Mano

Último Update: 20 de janeiro de 2010

 

1º Edição deste capítulo em julho de 1999