Insuficiência Cardíaca - Tratamento Invasivo - MP e CDI

                 Novas técnicas de estimulação tem surgido nos últimos anos, com potenciais benefícios para o paciente com ICC, independente da indicação clássica de bradiarritmia.

                 Também é muito comum a presença de doença do sistema excito-condutor nesses pacientes, com indicação de MP permanente. Com as novas técnicas a eficácia desse tratamento pode ser aumentada.  Evidencias demonstram ainda a correlação da bradicardia como um mecanismo importante de morte súbita na ICC avançada. Por fim o uso de medicações como amiodarona, digital e betabloqueadores podem induzir incompetência cronotrópica que motive o implante de um MP.

 

                 Estimulação dupla camara, Sincronismo atrioventricular e intervalo AV

 

                 A contração atrial pode representar de 15 até 30% do DC. Com o uso contínuo dos marcapassos com estimulação VVI, surgiram pacientes que se tornaram sintomáticos pela perda do sincronismo AV, o que se chamou de " síndrome do marcapasso". A perda da contração atrial pode ser especialmente deletéria nos pacientes com restrições da funçao diastólica. Pacientes com ICC toleram muito mal a perda da contração atrial. 

                 O uso de marcapassos dupla câmara tipo DDD passou a evitar este distúrbio e a melhora na performance cardíaca tem sido bem documentada atualmente com este tipo de MP. Assim, nos pacientes portadores de ICC com indicação de implante de MP definitivo, deve ser usado sempre que possível no paciente que ainda possua contração atrial a estimulação dupla câmara.

                 Intervalos AV longos  (ex BAV 1º) são prejudiciais para a hemodinâmica, pois levam ao assincronismo AV. A piora da performance é maior se estiver associada a regurgitação mitral. A redução do intervalo AV induzida por MP bicameral em pacientes sem indicação convencional de MP foi experimentada em 1990 por Hochleitner. O intervalo AV foi empiricamente reduzido para 100 ms. Os dados iniciais foram muito animadores, no entanto a melhora hemodinâmica não foi reproduzida nos estudos controlados subsequentes. 

                 Atualmente não há recomendação de uso de MP exclusivamente para o controle do intervalo AV, sem haver indicação clássica do MP por bradiarritmia. No entanto, nos pacientes com bloqueios avançados associado à ICC o intervalo AV pode ser adequado através da Ecocardiografia  pelo padrão do doppler do fluxo transmitral. A melhora hemodinâmica é maior quanto maior o intervalo PR pré procedimento. 

 

                 Assincronismo Ventricular

 

                 Evidencias demonstraram que com a estimulação artificial convencional compromete a função ventricular global, devido basicamente a alteração da seqüência de ativação e resultante assincronismo ventricular e movimento paradoxal do septo. 

                 Novas técnicas de implante foram tentadas no intuito de otimizar a performance ventricular esquerda. Inicialmente foram feitas tentativas de modificar o local de implante do eletrodo do MP para a via de saída do VD e posteriormente foi feito o estudo com a estimulação bifocal (ponta + via de saída).Apesar de uma redução na duração do QRS, não houve melhora hemodinâmica evidente. Estas técnicas atualmente não são recomendadas na rotina. Estudos com estimulação trifocal em VD também estão em estudo.

                 Segue-se a tentativa de realizar a estimulação biventricular simultânea. As técnicas utilizadas demonstraram ser promissoras quanto a melhora da função hemodinâmica e do estado clínico dos pacientes. Vários estudos randomizados estão atualmente em andamento para avaliação do papel da estimulação ventricular esquerda no tratamento da ICC crônica. 

                 Também tem sido avaliado o papel da estimulação biventricular nos pacientes submetidos ao implante de cardioversores automáticos.

                 A estimulação cardíaca multi-sítio somente deverá ser considerada sob rigorosa seleção e em casos especiais, que permaneçam com as seguintes características após terem sido esgotadas as modernas alternativas de terapêutica clínica:

                 a) Cardiomiopatia crônica dilatada (diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo > 55 mm), com fração de ejeção < 35%;

                 b) Insuficiência cardíaca classe funcional III ou IV da NYHA estabilizada com terapia clínica ótima pelo menos nos últimos 30 dias (considera-se também a classe funcional II da NYHA nos casos em que há necessidade de desfibrilador associado à estimulação multissítio; aparentemente, a classe funcional II, que já foi III, parece ser beneficiada);

                 c) QRS largo espontâneo ou por marcapasso convencional (> 150 ms).

São contra-indicações para este tipo de procedimento: Insuficiência renal grave, expectativa de vida < 6 meses por outra razão, infarto do miocárdio há menos de três meses, angina instável, estenose aórtica ou mitral, cardiomiopatia hipertrófica ou amiloidose miocárdica.

 

                 Cardioversores implantáveis

 

                  A morte súbita é responsável pela maioria dos óbitos dos paciente com ICC. Entre as medidas não farmacológicas para prevenção de morte súbita de uma forma geral, o cardioversor-desfibrilador implantável é a medida de maior impacto. No entanto, os estudos sobre a população com ICC são restritos. Nos pequenos estudos existentes é demonstrado benefício em todas as classes funcionais de ICC mas o impacto é maior na classe I. Os grandes estudos de prevenção primária (MADIT, CABG-Path e MUST) excluiram os pacientes com ICC classe IV na época do implante. Estes estudos demonstram redução importante na mortalidade nos pacientes com alto risco de morte súbita.

Também há discussões quanto ao uso de cardioversores implantaveis nos pacientes em filas de transplante cardíaco.

                 Estão em andamento atualmente os estudos SCD-Heft, MADIT II, DEFINITE  e DINAMIT, todos envolvendo pacientes com FVE < 35% .

                 O DEFINITE estuda ICC de origem não isquemica e o MADITT II e o DINAMIT, apenas os pós IAM.

 

 

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Último Update: 20 de janeiro de 2010

 

1º Edição deste capítulo em julho de 1999