Insuficiência Cardíaca - Choque Cardiogênico

                 A mortalidade do choque cardiogênico não causado por lesão estrutural reparável, ou causado por uma lesão reparável não rapidamente corrigida é de 85%. Portanto, o choque cardiogênico deve ser rapidamente diagnosticado e tratado com vigor. Pacientes com hipoperfusão mas com pressão arterial (PA) adequada devem ser tratados como estado pré choque, também de maneira agressiva, no intuito de prevenir a progressão para o choque e óbito. Os princípios gerais de tratamento são o rápido reconhecimento da condição; rápido tratamento ou exclusão de causas reversíveis; e rápida estabilização do estado clínico e hemodinâmico.

                 Deve-se obter um ECG, instituir monitorização cardíaca contínua, obter um acesso venoso profundo e um cateter arterial para PAM. Cateter arterial pulmonar deve ser usado nos estágios iniciais do choque a não ser que o paciente responda a infusão rápida de fluidos. Arritmias, se presentes, devem ser avaliadas quanto a contribuição para o estado hemodinâmico e quanto a necessidade de rápida reversão ou de uso de marca-passo. A redução relativa ou absoluta da pressão de enchimento ventricular como causa básica da hipotensão deve ser sempre estudada.

                 Estima-se que de 10 a 15% dos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) estão significativamente hipovolêmicos, devido terapia diurética ou redistribuição vascular. Infarto do VD, tamponamento cardíaco e tromboembolismo pulmonar são outras causas comuns de IC aguda nesta categoria. A não ser que existam sinais de sobrecarga volumétrica (galope, estertores pulmonares, congestão pulmonar ao Rx), deve-se infundir solução salina rápida (500-ml bolus + 500 ml/h). A pressão venosa jugular não é um indicador fiel da pressão diastólica do VE, e portanto, a elevação da pressão venosa jugular não demonstra a necessidade da administração de volume em várias situações clínicas como no tamponamento pericárdico e no infarto de VD. Nos pacientes com IAM inferior e choque, o infarto de VD deve ser suspeitado, resultando em insuficiência ventricular direita e enchimento ventricular esquerdo inadequado. O padrão de injúria nas derivações precordiais direitas é visto de forma comum, mas não uniforme no infarto de VD. O diagnóstico de infarto de VD freqüentemente pode ser feito com base em sinais clínicos como o aumento da pressão jugular durante a inspiração. Quando o diagnóstico não é claro a ecocardiografia e a instalação de um cateter arterial pulmonar são úteis. Registros de pressão cardíaca direita geralmente mostram a pressão atrial média e pressão diastólica ventricular iguais ou maiores que a pressão arterial pulmonar de cunha capilar com pressão arterial pulmonar normal ou baixa. Ecocardiografia pode ser usada para diagnosticar a presença do envolvimento do VD, avaliar a função da valva tricúspide, avaliar a extensão do comprometimento do VE e sua função e excluir tamponamento pericárdico, que pode apresentar-se de forma clínica semelhante. A administração de volume é o principal componente da terapia do infarto de VD, a fim de manter uma pressão, nas cavidades direitas, suficiente para manter o débito cardíaco. A administração de fluidos inicialmente pode ser dirigida por variáveis clínicas (PA, perfusão periférica, débito urinário, presença de galope), mas geralmente a monitorização hemodinâmica se faz necessária para uma otimização do tratamento. A falha da reposição volêmica na obtenção de uma estabilização hemodinâmica nestes pacientes, requer o uso de terapêutica mais agressiva (dobutamina, BIA ou procedimentos intervencionistas). O uso de drogas diuréticas ou vasodilatadoras em pacientes com infarto de VD pode resultar em hipotensão severa. Ocasionalmente, estas mesmas drogas produzem hipotensão em pacientes com IAM e edema pulmonar, devido a translocação do fluido para o pulmão e redução do volume intravascular.

                 Hipotensão severa (PAS <= 70 mm Hg) ou choque, que ocorram na presença de sobrecarga de volume ou que persista após infusão salina em bolus deve ser tratada com dopamina em doses moderadas (4 a 5µg/kg/min) ou maiores se necessário. Se o quadro persistir com doses máximas de dopamina (15 µg/kg/min), o uso de balão intra-aórtico (BIA) pode ser considerado em pacientes com uma condição potencialmente reversível ou como ponte para um transplante. Caso o BIA não seja disponível, noradrenalina pode ser acrescentada para aumentar a PA até níveis aceitáveis (80 mmHg). Pacientes com sobrecarga de volume (ou após reposição adequada) em pré choque ou em grau leve de hipotensão geralmente respondem bem a dobutamina (2 a 3 µg/kg/min) ou doses leves a moderadas de dopamina (2 a 5µg/kg/min).

 

                 Durante o tratamento, deve-se manter atenção nos seguintes pontos:

                 1) volume intravascular;

                 A melhor maneira de obter e monitorar o volume intravascular nesses pacientes é através de monitorização hemodinâmica por cateter na artéria pulmonar. No entanto, na presença de disfunção ventricular esquerda, o critério de pressão usual para aferir o volume intravascular, não se aplica. A pressão diastólica final do ventrículo esquerdo ótima, estimada pela pressão capilar pulmonar de cunha, ou pela pressão diastólica pulmonar (quando comparável a esta), para a maioria dos pacientes com choque secundário a IAM fica entre 14 e 18 mm Hg.

                 2) função ventricular

                 A função ventricular pode ser avaliada através do ecodoppler transtorácico. Disfunção segmentar sugere a presença de doença coronariana, apesar de achados similares poderem ocorrer na miocardite ou mesmo em alguns casos de miocardiopatia dilatada idiopática. Um aumento global das câmaras cardíacas associada a disfunção contrátil difusa normalmente indica um processo crônico. Um cateter pulmonar com termodiluição pode dar dados diagnósticos sobre a função ventricular e o estado geral cardiovascular. Um volume sistólico reduzido na vigência de pressão pulmonar capilar elevada, geralmente indica uma redução significativa da função ventricular. Ondas V (sistólicas) elevadas na posição encunhada do cateter sugere a presença de insuficiência mitral, apesar da ausência desse sinal não excluir esse diagnóstico. Uma desaturação significativa no sangue misto venoso, indica uma perfusão sistêmica reduzida.

                  3) presença de injuria miocárdica

                 Cateterismo de urgência e angiografia coronária devem ser realizadas nos casos de choque cardiogênico onde há evidência de injúria/infarto do miocárdio. A reperfusão de uma região infartada por uma artéria coronária ocluída agudamente em um paciente em choque, não responsivo a infusão de líquidos leva a redução de mortalidade da ordem de 60% a 85%. O paciente deve ser levado ao estudo hemodinâmico logo após uma estabilização inicial farmacológica. Nos pacientes nessa situação que não tenham acesso ao estudo hemodinâmico a terapia trombolítica deve ser considerada como opção, no entanto não há dados sobre melhora de mortalidade com a terapia trombolítica nessas situações.

                 4) presença de lesões mecânicas corrigíveis.

                 O exame clínico e o Ecodopplercardiograma são os métodos de diagnóstico ou de exclusão da maioria das lesões. O problema reversível mais comuns são: o tamponamento pericárdico; embolia pulmonar maciça; ruptura de cordoalha tendínea, de músculo papilar ou septo interventricular; estenose valvar crítica ou regurgitação valvar aguda; dissecção aórtica com lesões complicadas (oclusão coronariana aguda, insuficiência aórtica aguda); disfunção aguda de prótese valvar; e tumores cardíacos. Outros exames como o Ecocardiograma transesofágico e o cateterismo cardíaco podem ser necessários para um diagnóstico mais preciso das lesões antes do tratamento cirúrgico definitivo.

 

                 SUMÁRIO - Tabelas de recomendações

 

                 Recomendações do guideline da ACC/AHA para diagnóstico.

 

                 Diagnóstico Inicial do Choque Cardiogênico / pré choque

                 Classe I

                 1. História clínica e exame dirigidos

                 2. ECG de 12 derivações  (e ocasionalmente derivações direitas)

                 3. Monitorização cardíaca - ECG contínuo

                 4. Exames laboratoriais: Hemograma completo, plaquetometria, coagulograma, eletrolitos, Ureia creatinina , glicose e enzimas cardíacas e hepáticas

                 5. Gasometria arterial e dosagem de lactato

                 6. Rx Torax

                 7. Ecodopplercardiografia transtorácica

                 8. Pressão Arterial invasiva por cateter

                 9. Balanço hídrico rigoroso

                 10. Cateterismo cardíaco e arteriografia coronária se houver indicação de revascularização de emergência para IAM

                 Classe II

                 Ecocardiografia transesofágica

                 Classe III

                 Conduta invasiva em paciente com doença terminal concomitante ou sem indicação para intervenção cardiovascular

 

                 Recomendações do guideline para tratamento

 

                 Conduta terapêutica no Choque Cardiogênico / Pré choque

                 Classe I

                 1. Oxigênio

                 2. Na ausência de sobrecarga volumétrica óbvia, administração rápida de fluidos intravenosos

                 3. Na presença de sobrecarga de volume ou após terapia adequada de infusão de fluidos, administração intra-venosa de drogas de suporte cardiovascular (dopamina , dobutamina, nor-adrenalina) para alcançar e manter um estado clínico / hemodinâmico estável

                 4. Revascularização coronária de urgência para o IAM, se disponível

                 Classe II

                 1. Terapia Trombolítica para o IAM no caso de não haver prontamente disponível procedimento de cateterismo / angioplastia / revascularização de urgência.

                 2. Mecanismo de assistência circulatória em pacientes que não respondam adequadamente as intervenções acima e que sejam candidatos a transplante cardíaco.

                 Classe III

                 Intervenção maior em paciente com doença terminal concomitante ou sem indicação para intervenção cardiovascular curativa ou transplante cardíaco.

 

 

 

Manuais de Cardiologia         

Temas comuns da Cardiologia para médicos de todas as especialidades

Livro virtual -  Dr. Reinaldo Mano

Último Update: 20 de janeiro de 2010

 

1º Edição deste capítulo em julho de 1999