Insuficiência Cardíaca - Avaliação Clínica e Prognóstico

                 Reconhecimento clínico da ICC

 

                 O diagnóstico da ICC fundamenta-se em um julgamento clínico baseado na história e exame clínico rigorosos.

                 Os sintomas cardinais do paciente com insuficiência cardíaca são a dispnéia e a fadiga, predominantemente durante o esforço. Cabe ressaltar que a ausência desses sintomas não exclui a presença de insuficiência cardíaca. Outros sintomas são a dispnéia paroxística noturna, a ortopneia, o edema de membros inferiores e a tosse noturna.

                 O exame clínico pode fornecer dados importantes sobre a presença e a repercussão da disfunção ventricular. Pulso fino ou alternante, redução da perfusão periférica e hipotensão são sinais indicativos de baixo débito. O ictus cordis pode inferir aumento da cavidade ventricular. Presença de bulhas acessórias são indicativas de disfunção sistólica (B3) e / ou diastólica (B4). Sopros podem surgir por dilatação do anel mitral ou indicar a etiologia valvar da insuficiência cardíaca. A primeira bulha abafada é sinal de disfunção importante do VE. A presença de hiperfonese de P2 pode indicar hipertensão pulmonar. Estertores pulmonares traduzem a congestão venocapilar pulmonar e aumento da pré carga. Estase jugular, hepatomegalia, ascite e edema de membros inferiores representam hipervolemia e/ou disfunção ventricular direita, geralmente secundária a hipertensão pulmonar causada pela insuficiência ventricular esquerda. Novamente cabe ressaltar que muitos desses sinais podem estar ausentes na vigência de insuficiência cardíaca crônica, ou após uso de medicações como diuréticos.

                 Várias foram as propostas de critérios para definição da insuficiência cardíaca no intuito de estabelecer parâmetros  que diminuissem a variabilidade de interpretação dos dados clínicos, como os critérios do estudo de Framingham e o score de pontos de Boston no entanto a aplicação prática desses critérios para o diagnóstico não se mostrou eficaz.

                 A Sociedade Europeia usa como critério diagnóstico a presença de sintomas clássicos de insuficiência cardíaca em repouso ou esforço e associado a isto a objetiva evidência de disfunção ventricular em repouso. Assim é essencial a determinação da fração de ejeção do VE por métodos complementares. Uma fração de ejeção inferior a 40% é indicação suficiente para o diagnóstico de disfunção sistólica independente da existência de sintomas. Quase 50% dos pacientes com diagnóstico de insuficiência cardíaca por critérios clínicos convencionais  apresentam disfunção diastólica pura ao ecocardiograma. 

 

                 Definição da etiologia

 

                 A insuficiência cardíaca nunca deve ser um diagnóstico final e a etiologia deve ser cuidadosamente investigada, pois esta poderá influenciar inclusive o tratamento e o prognóstico. A história clínica deve incluir dados epidemiológicos, história de uso de substâncias tóxicas, doenças pregressas, fatores de risco de doença coronariana e presença de dor anginosa. No exame clínico sopros intensos podem chamar a tenção para lesões valvares orgânicas. O ECG e o ecocardiograma devem ser analisados buscando a etiologia isquemica. Provas sorológicas podem ser necessárias para o diagnóstico de doenças infecciosas como doença de Chagas, toxoplasmose, doença de Lyme, micoplasma e viroses (Coxsakievirus, adenovirus, HIV, hepatite C entre outros). A biopsia endomiocardica pode ser necessária. Obesidade, anemia, uremia, doenças tireoidianas e uso de alcool podem exarcebar ou até mesmo causar insuficiência cardíaca. Hipertensão, taquiarritmias, uso de substâncias tóxicas, isquemia miocárcida e miocardite são causas reversíveis de insuficiência cardíaca que devem ser exaustivamente pesquisadas.

 

                 Classificação funcional

 

                 A quantificação da limitação do esforço tendo sido utilizada desde 1964 por meio da classificação proposta pela New York Heart Association (NYHA).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                 Exames complementares

 

                 ECG: Habitualmente não está normal. Podem ocorrer distúrbios do ritmo ou da condução, bem como areas inativas.

                 Rx Torax: É alteração característica a cardiomegalia associada a congestão vascular pulmonar. É útil em excluir causas pulmonares de dispnéia. No entanto devemos lembrar que a área cardíaca ao Raio X possui uma correlação pobre com a função ventricular. 

                 Ecodopplercardiograma: Deve ser exame rotineiro na pesquisa da insuficiência cardíaca. Fornece dados sobre o volume das cavidades, função contrátil, função valvar e gradientes pressóricos.

                 Medicina Nuclear: Permite avaliar a perfusão e viabilidade miocárdica. A ventriculografia radioisotópica é o exame de melhor acurácia para a avaliação dos volumes cavitários e da fração de ejeção.

                 Teste de Caminhada de 6 minutos: Teste de fácil execução, seguro e de custo mínimo, consistindo em fazer o paciente caminhar em um corredor previamente medido. A distância percorrida no teste é um importante preditor de mortalidade e de internação hospitalar. Distâncias maiores que 450 metros indicam bom prognóstico e entre 150 e 300 metros caracterizam pior prognóstico. Existe uma correlação significativa entre o pico de VO2 do TE e a distância caminhada.

                 Ergometria: apesar de não ser útil para o diagnóstico é extremamente útil quando associado a análise de gases (ergoexpirometria) para a avaliação funcional e terapêutica, particularmente nos programas de reabilitação, sendo muito importante na estratificação dos candidatos a transplante cardíaco. 

                 Holter: Apesar de não possuir valor para o diagnóstico da insuficiência cardíaca, pode contribuir na detecção e avaliação de arritmias e dados sobre variabilidade da FC.

                 Métodos invasivos: normalmente são desnecessários para o diagnóstico da insuficiência cardíaca, mas podem ser úteis no diagnóstico etiológico a biopsia endomiocardica e a coronariografia na suspeita de doença coronariana.

                 Exames laboratoriais: Hemograma - anemia e poliglobulia podem interferir nos sintomas da insuficiência cardíaca. Ureia e creatinina - essenciais para avaliação da função renal cuja disfunção pode simular , agravar ou ser consequente a insuficiência cardíaca. Sódio e Potássio - disturbios eletrolíticos ocorrem em pacientes em uso de diuréticos. Enzimas hepáticas elevadas são indicio de congestão hepática. EAS - determina presença de proteinúria e glicosúria. A função tireoidiana deve ser avaliada em pacientes portadores de doença tireoidiana já que tanto o hipo quanto o hipertireoidismo agravão a insuficiência cardíaca. 

                 Peptideo Natriurético Cerebral (BNP): O peptídeo natriurético cerebral foi originalmente identificado em cérebros de porcinos, vindo daí sua denominação. Também está presente no cérebro humano, porém sua maior concentração se dá nos ventrículos cardíacos. Apresenta concentrações elevadas em pacientes com diferentes condições clínicas, como na hipertrofia ventricular, após infarto agudo do miocárdio e na insuficiência cardíaca congestiva. O papel fisiológico dos peptídeos natriuréticos é, claramente, a manutenção da homeostase volêmica do organismo e a proteção contra o excesso de retenção hídrica e salina. 

                 A capacidade de se determinar a presença ou não de insuficiência cardíaca de maneira rápida e confiável possui influência tanto na decisão terapêutica imediata como em questões prognósticas de longo prazo, haja vista a maior mortalidade de pacientes portadores de disfunção ventricular, mesmo assintomáticos, em comparação à população geral. Tem sido proposto o uso do peptídeo natriurético cerebral para o diagnóstico da insuficiência cardíaca. Diferentes estudos têm evidenciado boa correlação dos níveis elevados do peptídeo natriurético cerebral com anormalidade em diversas variáveis hemodinâmicas, como aumento da pressão de capilar pulmonar, aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo e redução da fração de ejeção. Níveis elevados do peptídeo natriurético cerebral têm sido também relacionados com o achado de disfunção ventricular diastólica.

                 Recentemente vem sendo atribuído ao peptídeo natriurético cerebral papel na monitorização do tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca. Alguns autores têm sugerido que o peptídeo poderia servir como parâmetro terapêutico, e propõem o retorno do peptídeo aos níveis séricos basais como objetivo final do tratamento, e não mais apenas a melhora dos sintomas. Tal proposição baseia-se no fato de os níveis plasmáticos do peptídeo natriurético cerebral se relacionarem a pior prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca, bem como ao fato de se poder reduzir esses níveis após introdução de medicações.

 

                 Estágios da insuficiência cardíaca

 

                 O estadiamento da insuficiência cardíaca é uma forma diferente de classificação, baseada nas alterações estruturais do coração, guardando correlação com a progressão da doença. Valoriza a necessidade do controle nas fases pré clínicas da doença.

 

                 Estágio A: risco de desenvolvimento de insuficiência cardíaca, tendo em vista comorbidades como hipertensão, doença coronariana e diabetes, mas que não apresenta anormalidade estrutural  ventricular.

                 Estágio B: presença de doença cardíaca estrutural secundária a comorbidades, como HVE, doença valvar com dilatação ventricular, IAM prévio, mas sem menção de sintomas ou perda significativa da função global de VE.

                 Estágio C: insuficiência cardíaca sintomática, associada a doença estrutural cardíaca.

                 Estágio D: pacientes com sintomas de difícil controle.

 

                 Prognóstico

 

                 A sobrevida da insuficiência cardíaca continua sendo extremamente limitada, apesar de todos os avanços terapêuticos, com uma média de 1,7 anos para homens e 3,2 anos em mulheres, a partir do início dos sintomas.

                 A sobrevida de 4 anos, em média, a partir do diagnóstico de insuficiência cardíaca é de apenas 50%. Em 8 anos a mortalidade chega a 80%.    

                 No idoso  o prognóstico é mais grave, com uma sobrevida de 6 anos inferior a 30% após a primeira hospitalização.

                 A partir do diagnóstico de insuficiência cardíaca grave a sobrevida se reduz a apenas 50% em 1 ano.

                 Metade desses óbitos não é por falência cardíaca terminal, mas por morte súbita, geralmente  relacionada a taquiarritmia letal.

 

 

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Último Update: 20 de janeiro de 2010

 

1º Edição deste capítulo em julho de 1999