Doença Arterial Coronariana Crônica - Angina Estável

                 Angina Estável

                 Doença coronariana crônica que se caracteriza clinicamente pela angina desencadeada aos esforços, que piora de forma gradual, que melhora com o repouso e com uso de nitratos, com duração em média de 5 minutos, sendo nunca superior a 10 minutos. Relaciona-se com a presença de uma obstrução fixa no sistema coronariano (lesão aterosclerótica), causando déficit de suprimento sangüíneo e portanto de oxigênio ao miocárdio. A angina pode ser desencadeada por desequilíbrios de demanda (aumento do consumo O2). As lesões ateroscleróticas somente são clinicamente evidentes quando a alteração do fluxo sangüíneo coronariano é superior aos mecanismos de reserva miocárdica, fato que só ocorre a partir de 75% de obstrução do vaso coronariano.

                 Chama-se fenômeno de warm-up quando um paciente desenvolve angina num certo nivel de esforço e após repetir o mesmo grau de esforço o episódio anginoso não se repete (pré- condicionamento).

                 Diagnóstico diferencial: Refluxo gastresofagiano, espasmo esofagiano, síndrome de tietze, radiculite cervical, dores músculo esqueléticas, cólica biliar, pericardite aguda, TEP, Hipertensão Pulmonar, IAM, Síndrome X.

                 Correlação entre HDA e achados angiográficos: Dor típica : 90 % de incidência de lesões; Dor atípica 50%; Dor não coronariana 15%; assintomáticos: 3 a 4% com lesões.

                 Correlação com ECG: 50% são normais na DAC crônica.

                 Correlação do TE: Valor preditivo de Dor + alt. ST 2 mm = 90%; Sem dor + alt. ST > 2mm = 90 %; Sem dor + alt. ST > 1mm = 70 %. Sensibilidade = 75%. Sensibilidade TE + cintilografia = 82% e especificidade 88%.

                 Cintilografia Miocárdica: É superior ao teste ergométrico convencional isolado, aumentando sua sensibilidade e especificidade. Deve ser indicado nos casos em que o teste convencional deixa dúvidas, (exemplo nas alterações geradas pela HVE), não devendo ser um exame usado como screening, antes de um TE convencional, salvo indicação específica. Pacientes que não podem se submeter ao esforço em esteira, tem como opção o stress farmacológico com dipiridamol.

                 ECO: Útil por ser um método não invasivo e barato para a avaliação da função ventricular global e segmentar do miocárdio. Também é útil na avaliação de HVE e lesões valvares associadas. Stress Eco com dobutamina ou dipiridamol é um exame útil como alternativa ao stress convencional em esteira associada a cintilografia.

                 Estratificação dos pacientes com alto risco para DAC

                 São critérios: 1) Depressão de ST >=2,0mm no TE; 2) Depressão maior que 1mm no primeiro estágio do teste; 3) Depressão de ST em várias derivações; 4) Persistência por mais de 5 min. das alterações do ST durante a recuperação; 5) Carga máxima menor que 4 MET; 6) Resposta pressórica anormal; 7) Arritmia Ventricular; 8) Defeitos de perfusão em mais de um território vascular na cintilografia; 9) aumento da captação pulmonar (tálio).

                 Coronariografia na DAC estável: Deve ser realizada apenas se algum dos critérios de alto risco estiver presente. Dos pacientes com angina estável enviados para coronariografia grupos equivalentes de 25% dos pacientes apresentam doença uni, bi e triarterial respectivamente. 5% possuem lesão de tronco e quase 15% não apresentam lesão detectável. 

                 Tratamento Clínico

 

           Os objetivos fundamentais do tratamento da doença coronariana crônica (DAC) incluem:

           1) prevenir o infarto do miocárdio e reduzir a mortalidade;

           2) reduzir os sintomas e a ocorrência da isquemia miocárdica, propiciando melhor qualidade de vida.

 

           Para se conseguir esses objetivos, há diversos meios, sempre começando pela orientação dietética e de atividade física.

           Quanto à terapêutica medicamentosa, os antiagregantes plaquetários, hipolipemiantes, em especial as estatinas, bloqueadores betadrenérgicos e inibidores da enzima conversora de angiotensina, reduzem a incidência de infarto e aumentam a sobrevida, enquanto os nitratos, antagonistas dos canais de cálcio e trimetazidina reduzem os sintomas e os episódios de isquemia miocárdica, melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Desta forma, é prioritário e fundamental iniciar o tratamento com medicamentos que reduzem a morbi-mortalidade e associar, quando necessário, medicamentos que controlem a angina e reduzam a isquemia miocárdica.

           a) Ácido Acetil Salicílico: A aspirina continua sendo o antiagregante plaquetário de excelência, devendo ser sempre prescrito, exceção a raros casos de contra-indicação (alergia ou intolerância, sangra­mento ativo, hemofilia, úlcera péptica ativa), ou alta probabilidade de sangramento gastrointestinal ou gênito-urinário. A redução de eventos em portadores de doença coronariana crônica é da ordem de 33%, em diversos estudos. A aspirina está indicada para todos os pacientes. Grau de recomendação I, nível de evidência A.

          b) Derivados tienopiridínicos: A indicação fundamental dessas drogas é quando ocorre contra-indicação absoluta ao uso de aspirina ou após intervenções com stens quando deve ser associado com aspirina por, pelo menos, 30 dias. Há um estudo que comparou os efeitos benéficos do clopidogrel e da ticlopidina associados à aspirina e os resultados foram semelhantes, porém, o perfil de segurança do clopidogrel foi superior ao da ticlopidina. Assim, o uso desses derivados na doença coronariana crônica conforme a Diretriz nacional é Grau de recomendação I, nível de evidência B para o Clopidogrel e Grau de recomendação IIa, nível de evidência B para a Ticlopidina.

           c) Anticoagulantes: As modificações da atividade fibrinolítica no plasma sangüíneo em pacientes com doença coronariana crônica têm motivado a realização de estudos que incluíram os anti­coagulantes orais na prevenção de eventos isquêmicos agudos. Nos pacientes de alto risco, a associação de aspirina com warfarina, na prevenção do infarto agudo do miocárdio e da mortalidade cardiovascular, foi mais eficaz do que a monoterapia com esses medicamentos. A warfarina aumenta a incidência de acidente vascular cerebral hemorrágico e seu uso deve ser restrito aos pacientes com elevado risco trombótico, como quando há episódios repetidos de acidente vascular cerebral ou periférico. O uso de warfarina pode ser considerado como substituto à aspirina, na total intolerância a esta última, da mesma forma que são os outros antiagregantes plaquetários. A posologia diária dos warfarínicos deve ser guiada pelos valores de INR, que devem ser mantidos por volta de 2,0, no uso isolado ou associado com aspirina em pacientes de maior risco.

Indicações: Presença de alto risco trombótico, para ser usada associada à aspirina; especialmente após infarto do miocárdio. Grau de recomendação I, nível de evidência A. Como alternativa à completa intolerância à aspirina. Grau de recomendação IIa, nível de evidência A.

           d) Agentes hipolipemiantes: Através de metanálises com estudos de prevenção primária, a redução dos níveis séricos de colesterol diminui a incidência de doença arterial coronariana. Nos ensaios clínicos, a redução de 1 % nos níveis séricos de colesterol propiciou 2% na redução de eventos cardiocirculatórios. Nos estudos de prevenção secundária, a redução da LDL-c com agentes hipolipemiantes diminuiu o risco de eventos coronarianos em pacientes com doença arterial coronariana. 

           - Fibratos: São indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endógena, quando houver falha das MEV ou quando a hipertrigliceridemia for muito elevada (>500mgldL). Grau de recomendação I, nível de evidência B

          - Resinas de troca: A colestiramina nas doses de 16g-24g1 dia reduz o LDL-c 05%-30%) e o risco de eventos coronarianos. É fármaco de escolha em crianças e como adjuvante às vastatinas, ou na intolerância às estatinas. Não devem ser usadas na hipertrigliceridemia. É utilizada na impossibilidade do uso de estatinas por intolerância. Grau de recomendação I, nível de evidência B

          - Ácido nicotínico: Na forma tradicional, utiliza-se a dose de 2g a 6g1dia ajustadas conforme o efeito ou a tolerância. O acipimox, na dose de 250mg até 3 vezes ao dia. Grau de recomendação lia, nível de evidência B.

           - Estatinas: Constituem a melhor opção terapêutica para o controle dos níveis séricos da LDL-c, sendo os medicamentos de escolha para se reduzir o LDL-c em adultos. Assim, para o trata­mento adequado, devem ser atingidas as metas de LDL-c propos­tas, utilizando-se as doses necessárias (lovastatina 20mg-80mg, sinvastatina 10mg-80mg, pravastatina 20mg-40mg, fluvastatina 10mg-80mg, atorvastatina 10mg-80mg). Uma vez estabelecido o tratamento, este deverá ser seguido por tempo indeterminado. Após a Diretriz de Dislipidemia ter sido publicada, foi publicado o estudo HPS13, que apoia uma das indicações aqui contidas. As vastatinas devem ser suspensas caso haja aumento das amino­transferases >3 vezes os valores normais, ou se houver dor mus­cular ou aumento da creatinoquinase > 10 vezes o valor normal. De rotina para LDL-c > 129 mgldL Grau de recomendação I, nível de evidência A . De rotina para LDL-c > 100mgldL e :c:; 129 mgldL, Grau de recomendação I, nível de evidência B

- Ômega-3- Reduzem os TG. A dose mínima recomendada é de 4g/dia. Grau de recomendação IIb, nível de evidência B

- Ezetimibe - Atua inibindo a absorção do colesterol nas vilosidades intestinais, inibindo a enzima A-CAT (acetil-coenzima-A, acilcolesterol-transferase). Os estudos mostram reduções de até 20% no LDL-c e colesterol total e a dose de 10 mg é a única indicada, pois doses maiores não acrescentam diminuição adicional na colesterolemia. Tem ação intensamente sinérgica, quando usado associadamente às estatinas em suas doses menores 00 mg para todas), levando a reduções de até 50 a 60% no LDL-C. Até o momento, as avaliações citadas acima tiveram como objetivo verificar a segurança e a tolerabilidade deste fármaco, não ultra­passando 12 semanas o seguimento dos pacientes expostos. Embora pareça bastante seguro e eficaz, é preciso mais tempo de seguimento para se poder indicá-Io como substituto de outros hipolipemiantes. No entanto, há situações nas quais o ezetimibe pode ser alternativa interessante, como, por exemplo, quando há intolerância à estatina e essa tem que ser reduzida, situação na qual a estatina pode ser associada com ezetimibe, ou nos casos em que as estatinas, fibratos e o ácido nicotínico não são tolerados pelo paciente. As indicações para redução do LDL-c são:  Associada a 10 mg de estatina (qualquer), quando há intolerância a doses maiores. Grau de recomendação IIa, nível de evidência B; Na impossibilidade do uso de outros hipolipemiantes, inclusive estatina. Grau de recomendação I, nível de evidência C

e) B1oqueadores betadrenérgicos: Os bloqueadores beta­drenérgicos são os medicamentos de primeira escolha no tratamento da DAC, pois reduzem a mortalidade cardiovascular, a isquemia e a angina do peito. Os estudos que avaliaram os efeitos dos bloqueadores betadrenérgicos na redução de mortalidade incluíram somente pacientes após o infarto agudo do miocárdio. As metanálises desses estudos randomizados mostraram que o uso precoce dos bloqueadores betadrenérgicos, após o infarto do miocárdio, reduz a mortalidade cardíaca, e esses benefícios se estendem quando a terapêutica é mantida após a alta hospitalar. Indicações: DAC e infarto prévio—Grau de recomendação I, nível de evidência A. DAC sem infarto prévio, com ou sem disfunção ventricular isquêmica Grau de recomendação I, nível de evidência B . Betabloqueadores de rotina para angina do peito de esforço. Grau de recomendação I, nível de evidência B .

f) Inibidores da enzima conversora de angiotensina: Os benefícios dos inibidores da enzima conversora de angiotensina no tratamento da DAC foram comprovados a partir de ensaios clínicos que incluíram pacientes assintomáticos com fração de ejeção reduzida e indivíduos com disfunção ventricular após infarto agudo do miocárdio. Nos indivíduos com maior risco, há benefício demonstrado de redução de mortes e eventos, especialmente na presença de diabetes mellitus. A melhora do perfil hemodinâmico, perfusão subendocárdica e estabilização de placas ateroscleróticas são as bases que justificariam seu uso de rotina em todos os pacientes com DAC, independentemente de infarto do miocárdio prévio, de diabetes mellitus ou disfunção ventricular. O benefício dos IECAs é demonstrado mesmo em população com DAC considerada de risco menor.  Indicações: De rotina, quando há disfunção ventricular, e/ou insuficiência cardíaca e/ou diabetes melito Grau de recomendação I, nível de evidência A.  De rotina em todos os pacientes com DAC  Grau de recomendação IIa, nível de evidência B.

 

g) Antagonistas dos canais de cálcio:

Na angina estável vasoespástica (diidropiridínicos de ação prolongada, verapamil e diltiazem) Grau de recomendação I, nível de evidência B. Na contra-indicação absoluta do uso de betabloqueadores (Preferentemente verapamil e diltiazem) Grau de recomendação I, nível de evidência B. Diidropiridínico associado ao betabloqueador, quando este não controlar a angina Grau de recomendação I, nivel de evidência B. Diltiazen associado ao betabloqueador, quando este não controlar a angina (com cuidado, por poder levar a bradicardias intensas) Grau de recomendação IIb, nível de evidência B. Diidropiridínicos de ação rápida e curta Grau de recomendação III, nível de evidência B.

h) Nitratos: Os nitratos sublinguais de ação rápida exer­cem efeitos farmacológicos imediatos (1 a 3min após a sua disso­lução) e os efeitos vasodilatadores perduram durante 30 a 45min. O alívio dos sintomas advém da venodilatação, redução da pós-carga e dilatação coronariana. O uso contínuo de nitratos de ação prolongada induz à tolerância medicamentosa, que pode ser con­tornada através de prescrições assimétricas, evitando o uso de nitratos por um período superior a 8 horas diárias. Nos estudos ISIS-4 e GISSI-3, os nitratos não modificaram a morbi-mortalidade após o infarto do miocárdio. Os nitratos de ação rápida e curta duração continuam sendo a primeira opção para tratar as crises anginosas. Os nitratos de ação prolongada, por via oral, devem ser reservados para o tratamento dos pacientes que continuam sintomáticos a despeito do uso de bloqueadores betadrenérgicos e/ou antagonistas dos canais de cálcio. Os nitratos de ação prolongada por via transdérmica devem ser reser­vados para situações agudas (por exemplo, perioperatório de cirurgia não cardíaca). Indicação: Para tratar a crise de angina, forma sublingual ou spray. Grau de recomendação I, nível de evidência C . Preparações de ação prolongada em pacientes sintomáticos, mesmo betabloqueados. Grau de recomendação I, nível de evidência B. Preparações de ação prolongada, como monoterapia na intolerância ao betabloqueio — Grau de recomendação IIa, nível de evidência B.

 

 

 

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Livro virtual -  Dr. Reinaldo Mano

Último Update: 01 de abril de 2010

1º Edição deste capítulo em junho de 1999