Doença Coronariana - Revascularização Cirúrgica ²²

           Introdução

 

           A cirurgia de revascularização miocárdica (RM) constitui o tratamento-padrão da doença coronária isquêmica em vários subgrupos de pacientes. A possibilidade de abordagem de todas as artérias coronárias comprometidas e a manutenção dos resultados a médio e longo prazos tornam a RM atrativa como método de escolha quando comparada com outras terapêuticas.

                 O resultado mais evidente da cirurgia de RM é a capacidade de alívio sintomático da angina pectoris em mais de 90% dos pacientes, assim como a melhora da tolerância ao exercício e da qualidade de vida, possibilitando retorno à vida ativa e ao trabalho, e também o aumento de sobrevida em subgrupos de pacientes.

                 Nos últimos anos verificou-se sensível mudança do tipo de paciente referido para o tratamento cirúrgico. Os pacientes passaram a ser de idade mais avançada, com maior comprometimento do número de artérias coronárias e envolvimento mais difuso, com acentuada disfunção ventricular esquerda e com maior associação de doenças, principalmente diabete melito. Entretanto, os aperfeiçoamentos na técnica operatória e o desenvolvimento de novas tecnologias permitiram a aplicabilidade da RM nesses pacientes, reduzindo a mortalidade e a morbidade perioperatórias. Concomitantemente, observou-se que aqueles que apresentam disfunção ventricular são os que mais se beneficiam dos resultados da RM, com acentuada melhora da qualidade de vida e aumento expressivo da sobrevida.

                 Além disso, a evolução tecnológica tem contribuído para a melhora não apenas dos resultados imediatos, com o uso da RM sem circulação extracorpórea, mas também dos resultados tardios, com a utilização intensiva de enxertos arteriais, como ambas as artérias torácicas (mamárias) internas. A difusão recente das técnicas de RM por meio de procedi­mentos minimamente invasivos sem circulação extracorpórea abriu, ainda, a perspectiva de redução adicional na morbidade perioperatória. Da mesma forma, o tratamento continuado com anti-agregantes plaquetários e o controle dos lipídios sanguíneos têm desempenhado importante papel na prevenção da progressão da doença coronária e da degeneração dos enxertos venosos.

 

                 Indicações

 

                 A RM é indicada para o alívio sintomático da angina e para prolongar a vida. Os benefícios no alívio da angina devem ser ponderados quanto ao risco da operação e ao nível de atividade potencial de cada paciente. Esse risco pode ser muito baixo em grupos selecionados de pacientes. Naqueles com lesão uni ou biarterial, com idade inferior a 66 anos e com fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) maior que 35%, a mortalidade hos­pitalar esperada é de 0.07%. Nesse grupo, o retorno a um estilo de vida e atividade profissional normal tem sido excepcionalmente alto, fazendo da RM uma opção terapêutica muito atraente. O risco de recidiva da angina nos primeiros 5 anos após a cirurgia é baixo, podendo ocorrer após 5 a 10 anos, em decorrência da oclusão tardia dos enxertos venosos e/ou da pro­gressão da doença coronariana.

                 Outro resultado importante da RM é o aumento da sobrevida nos subgrupos de pacientes nos quais a doença coronária é mais grave, quando comparada a outros tipos de terapia. Independente do grau de angina existente a extensão da isquemia miocárdica documentada é fator primordial de indicação. notadamen­te nos portadores de lesão de tronco de coronária esquerda, lesão triarterial ou biarterial com envolvimento proximal da artéria descendente anterior, combinada com disfunção contrátil do ventrículo esquerdo (VE).

                 Portanto, são candidatos à cirurgia de RM, independente do grau de sintomas, os pacientes com:

a) doença significativa (> 50% de estenose da luz do vaso) do tronco da artéria coronária esquerda;

b) lesão de tronco equivalente, ou seja, estenose significativa (~ 70%) dos segmentos proximais das artérias descendente anterior (DA) e circunflexa; 

c) lesão triarterial (o benefício é maior em pacientes com FEVE alterada, isto é, menor que 50%);

d) estenose proximal da DA com lesão uni ou biarterial, principalmente se houver documentação de isquemia miocárdica extensa em testes não­ invasivos ou FEVE < 50%.

 

                 Nos pacientes com angina estável, a indicação de RM é baseada na evidência de aumento da sobrevida e no alívio dos sintomas. São levadas em conta, além das lesões já descritas:

                 e) lesão uni ou biarterial sem estenose proximal da DA importante, mas grande área de miocárdio isquêmico viável;

                 f) angina incapacitante apesar de medicação máxima e quando o risco cirúrgico é aceitável;

                 g) lesão proximal da DA, com isquemia extensa documentada.

 

                Pacientes com angina instável devem ter seu quadro primeiramente estabilizado com terapêutica agres­siva para reduzir a isquemia miocárdica. A escolha do momento da cirurgia se torna crítico e o principal critério de indicação é:

                h)  a isquemia continuada não-responsiva à medicação máxima.

 

                Em pacientes com IAM sem Q a cirurgia de RM tem sido reservada apenas em circunstâncias excepcionais, como em casos que apresentem:

                i)  isquemia residual continuada, apesar do uso de trombolíticos e/ou angioplastia .

               

                Atualmente há evidências de que é relativamente comum a disfunção crônica do VE decorrente de miocárdio viável, porém hibernante (cronicameme isquêmico). Estudos comprovam que a cirurgia de RM pode melhorar a função do VE em pacientes selecionados, sobretudo se há sinais ou sintomas de isque­mia intermitente e insuficiência cardíaca congestiva (ICC) leve ou ausente. Se houver sinais francos de ICC e poucos de angina, a decisão de operar deve ser baseada em evidências da existência de miocárdio hibernante remanescemte. Dessa forma, são candidatos à cirurgia de RM aqueles que:

                j) apresentam disfunção severa do VE, porém com significativa área de miocárdio viável não-contrátil, passível de revascularização, mesmo sem os padrões anatômicos descritos anteriormente.

 

           Cirurgia de emergência após falha de angioplastia ou stent está associada com maior mortalidade e incidência de IAM quando comparada com o procedimento eletivo. A decisão de operar deve ser feita conjuntamente pelo hemodinamicista e pelo cirurgião cardíaco, freqüentemente em um quadro agudo de isquemia ou infarto, levando em conta:

           k) isquemia continuada ou oclusão com significativa área de miocárdio em risco;

           l) comprometimento hemodinâmico;

           m) corpo estranho em posição anatômica crucial.

    

           Reoperação coronária pode ser realizada com sucesso, porém o risco de mortalidade hospitalar é maior do que o da primeira cirurgia. A reoperação também está associada com menor expectativa de alívio do sintoma anginoso ou aumento da sobrevida em comparação com a primeira cirurgia. Recomenda-se a RM nos casos de:

           n) angina incapacitante apesar de medicação máxima;

           o) artérias coronárias passíveis de tratamento em pacientes com grandes áreas de miocárdio isquêmico.

                 Enxertos Arteriais

                

                 A utilização extensiva da RM foi conseqüência de sua efetividade no alivio da angina e na capacidade de prolongar a vida em alguns subgrupos. Em grupos heterogêneos de pacientes, a sobrevida em 5 anos foi de 92 % e, em 10 anos, de 81 %. Estavam livres de angina em 5 anos 83% dos pacientes e em 10 anos 63%. Essa tendência coincide com a oclusão gradual dos enxertos venosos, já que aproximadamente 50% das veias safenas estão fechadas em 10 anos. O maior avanço nessa área ocorreu com a introdução e uso dos enxertos de artérias torácicas internas (ATI), também chamadas de artérias mamárias. Está claramente demonstrada a superioridade da perviedade desses enxertos arteriais sobre os enxertos de veia safena. No seguimento de 10 anos de pacientes operados, a perviedade dos enxertos de ATI foi em torno de 90%, contrastando com os 41 % obtidos com os de veia safena. Os pacientes que receberam enxertos arteriais tiveram menor índice de complicações perioperatórias e, a longo prazo, menor recidiva de angina, menor incidência de infarto do miocárdio, menor necessidade de reoperação ou angioplastia e maior sobrevida.                   

                 Revascularização Miocárdica e Angioplastia Coronária Transluminal Percutânea

 

           A introdução da angioplastia coronária transluminal percutânea no final da década de 1970 teve importância preponderante na mudança do espectro da população de pacientes referenciada para a cirurgia de RM, não apenas porque é realizada em pacientes com lesões de um ou dois vasos, mas também porque encontra aplicação em pacientes com lesão de três vasos com baixo risco cirúrgico. Por outro lado, também aumentou o número de cirurgias de revascularização miocárdica de emergência. Em geral a angioplastia é menos invasiva e requer menor tempo de internação e de convalescença que a RM. Entretanto, a desvantagem da angioplastia como terapia inicial da doença coronária inclui a reestenose da lesão tratada e, quando comparada com a RM, menor capacidade de revascularizar todas as lesões em pacientes com doença de múltiplos vasos.

           Atualmente, a realização da angioplastia tem apresentado morbidade e mortalidade baixas, com óbito em menos de 1 % dos pacientes e complicações entre 3 e 5%, e os resultados dependem claramente da experiência do cirurgião.

           Estudos clínicos recentes compararam os resultados da RM com os da angioplastia, definindo suas vantagens relativas e suas desvantagens. Nos pacientes incluídos nos estudos randomizados, a RM proporcionou melhor alívio da angina, com menor necessidade de outros procedimentos subseqüentes (nova cirurgia ou angioplastia). Os custos da RM e o tempo de hospitalização dos pacientes operados são maiores. Os pacientes retomam ao trabalho mais rapidamente após angioplastia, mas são re-hospitalizados com mais freqüência, o que resulta, no final, em custos semelhantes entre os dois procedimentos.

     Dados de grandes estudos sugerem que pacientes com lesão severa proximal da DA ou com lesão de três vasos podem obter melhora da sobrevida com a RM. Indivíduos com lesão de um vaso, desde que não apresentem comprometimento severo proximal da DA, podem evoluir melhor com a angioplastia. No entanto, Stents intracoronários, Stents farmacológicos e o uso de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, são posteriores a conclusão da maioria dos grandes estudos comparativos entre Angioplastia e Cirurgia.

     Durante a progressão da doença coronária, muitos pacientes poderão se beneficiar da aplicação combinada de técnicas percutâneas e cirúrgicas de RM, tirando vantagem da baixa morbidade dos métodos percutâneos e da estabelecida eficácia a longo prazo da cirurgia de RM com uso de enxertos arteriais.

 

             Técnicas de proteção miocárdica

          

           A introdução de técnicas de cardioplegia sanguínea, tanto hipotérmica como normotérmica, proporcionou evidente melhora dos resultados da cirurgia de RM. Avanços no conhecimento dos metabolismos miocárdico e endotelial, controle de temperatura, composição química e eletrolítica das soluções cardioplégicas, uso de substratos e controle das condições de reperfusão têm conduzido a importantes incrementos em tais resultados. Isso pode ser confirmado, em alguns protocolos, em pacientes com IAM e cho­que cardiogênico, nos quais a reperfusão cirúrgica controlada e o uso de cardioplegia sanguínea enriquecida com substratos conduziram a uma sobrevi­vência de 96,1 %, índice que se aproxima daqueles observados em pacientes eletivos de baixo risco cirúrgico. A utilização dessas técnicas também possi­bilitou a melhora dos resultados cirúrgicos em indivíduos com complicação aguda de angioplastia (isquemia), havendo significativa redução dos índices de IAM perioperatório com o uso de cardioplegia sanguínea.

 

           Atenuação dos efeitos sistêmicos da circulação extracorpórea (CEC)

 

    Tem sido demonstrado que o uso de corticosteróides atenua a resposta inflamatória iniciada pela CEC, reduzindo a ativação de complemento e a liberação de citocinas pró-inflamatórias. Com isso, os pacientes apresentam melhores índices cardíacos, necessitam de menos drogas inotrópicas e reposição volêmica e permanecem por menor tempo na UTI e no hospital.

A aprotinina, um inibidor de protease, tem-se mostrado um bom agente antiinflamatório em CEC, atenuando a liberação de mediadores inflamatórios e os efeitos adversos da CEC.

Os oxigenadores com superfície revestida de heparina parecem também diminuir a resposta inflamatória e têm sido submetidos a testes clínicos que ajudarão a definir sua utilidade.

 

    Manejo Pós operatório

 

    São terapias que diminuem o processo aterosclerótico e aumentam a vida útil dos enxertos:

           a) Ácido acetil salicilico — O uso pós-operatório da aspirina reduz significativamente a oclusão dos enxertos de veia safena (EVS), com doses entre 100 e 325 mg por dia. Não tem sido demonstrado o mesmo efeito nos enxertos arteriais. A ticlopidina não parece ter vantagens sobre a aspirina, exceto quando há contra-indicação ao uso desta. O dipiridamol não adiciona benefício à utilização da aspirina, e a warfarina não tem aumentado a perviedade a longo prazo dos enxertos de veia safena.

           b) Controle farmacológico da hiperlipidemia — A eficácia do uso das estatinas nos pacientes submetidos a RM tem sido claramente demonstrada, com retardamento da progressão das lesões ate­roscleróticas nos EVS.

           c) Controle do tabagismo — Evidências mostram que o controle do fumo após a cirurgia de RM pro­porciona redução da recorrência de angina, melhor função cardíaca, menor número de reintemação hospitalar e aumento da sobrevida. Fumantes têm mais IAM e necessidade de reoperações, com progressão mais rápida do pro­cesso de ateroscJerose nos EVS .

                 d) Outros procedimentos — Incluem a reabilitação cardíaca com deambulação precoce após a cirurgia, exercícios físicos adequados, educação familiar e aconselhamen­to sexual. Tratamento de disfunções emocionais e psicossociais é extre­mamente relevante, já que esses dois fatores têm forte correlação com mortalidade no pós-operatório de RM em pacientes idosos sem vida social ou religiosa.

 

            Revascularização miocárdica sem circulação extracorpórea

 

                 A RM sem CEC experimenta atualmente ampla difusão e aceitação em todo o mundo. Padronizada e difundida por Buffolo et aI. (1995), a técnica consiste na realização das pontes de safena e de artéria mamária com o cora­ção batendo, sem a utilização da máquina de circulação extracorpórea e sem necessidade de parar o coração. O uso da CEC na RM é associado com 1 a 5% de incidência de complicações, como acidente vascular cerebral (AVC). edema pulmonar. sangramento, arritmia e insuficiência renal. Como conse­qüência, a RM sem CEC produz menor trauma cirúrgico, com morbidade e mortalidade mais baixas. Essa técnica tem sido aplicada em 30 a 40% dos pacientes com indicação de cirurgia de RM, embora alguns grupos tenham expandido sua aplicação.

      A RM sem CEC possibilita a utilização tanto de enxertos de veia safena como de artéria mamária, além de outros enxertos arteriais. Estudos com­parativos mostraram que esse procedimento apresenta os mesmos índices de perviedade dos enxertos em comparação com a RM com CEC.

      Em alguns subgrupos de pacientes, a RM sem CEC tem constituído uma alternativa à angioplastia. Atualmente alguns cardiologistas consideram em caso de lesão única da artéria coronária descendente anterior, a opção de realizar um enxerto de artéria mamária sem CEC, uma vez que a patência do enxerto de artéria mamária em 15 anos de seguimento é superior a 90%.

     Por outro lado, essa técnica tem sido empregada em pacientes com alto risco para cirurgia convencional, como em insuficiência renal crônica, trans­plantes renais, doença pulmonar obstrutiva crônica, AVC prévio, idade avançada, obesidade mórbida e outros. É indicação também em situações especiais, como pacientes testemunhas de Jeová ou reoperações. Outra aplicação inclui os casos de falha de angioplastia ou stent.

      Tal procedimento apresenta como vantagens adicionais a menor necessida­de de transfusão de sangue e o menor tempo de internação na enfermaria e na UTI, possibilitando redução do custo hospitalar. Portanto, a RM sem CEC constitui atualmente uma boa opção tática para subgrupos selecionados de pacientes, sobretudo para aqueles com alto risco para cirurgia convencional.

 

 

 

                 Então, o uso da ATI esquerda para revascularizar a DA, assim como a utilização adicional de veias safenas para revascularizar outras artérias coronárias, é em geral aceito como técnica operatória padrão atualmente. Entretanto, o emprego crescente de outros enxertos arteriais tem obtido resultados superiores em perviedade a longo prazo, levando a acreditar que é possível esperar a melhora dos resultados tardios da cirurgia de RM. O emprego bilateral das artérias mamárias internas (AMI) tem sido expandido, com a artéria mamária interna direita (AMID) direcionada para revascularizar os ramos marginais da artéria circunflexa. Dessa maneira, o sistema da artéria coronária esquerda fica protegido por dois enxertos arteriais. Resultados a longo prazo têm mostrado que a perviedade da AMID é comparável com a da AMIE. acima de 90% funcionantes após 10 anos. O uso bilateral das AMI reduz a incidência de retorno da angina e do infarto do miocárdio quando comparado à utilização da AMIE somente, assim como melhora a sobrevida após 10 anos da cirurgia.

                 A artéria gastroepiplóica direita (AGD) foi introduzida em 1987 e tem sido usada principalmente para revascularizar a artéria coronária direita e seu ramo descendente posterior. No entanto, a AGD não ganhou tanta popularidade entre os cirurgiões em razão da maior dificuldade técnica em sua utilização, apesar de os resultados a longo prazo serem comparáveis com os das artérias mamárias.          

                 A artéria radial foi inicialmente empregada como enxerto na década de 1970 e abandonada por causa da baixa perviedade. Nos anos de 1990 foi reintroduzida graças ao aperfeiçoamento na técnica, que possibilitou melhora dos resultados. A literatura tem relatado perviedade em 5 anos em torno de 80%.

                 A artéria epigástrica inferior é utilizada desde o final da década de 1980 mas seu uso é limitado por suas características anatômicas. Tem sido direcionada para revascularizar artérias coronárias de menor importância.

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Livro virtual -  Dr. Reinaldo Mano

Último Update: 01 de abril de 2010

1º Edição deste capítulo em junho de 1999