Doença Arterial Coronariana Aguda - Angina Instável

             Angina Instável

                 Síndrome coronariana aguda que se caracteriza clinicamente pela angina desencadeada em repouso ou aos mínimos esforços, de início recente (< de 30 dias) ou de padrão fora do usual nos pacientes com angina estável prévia (mais longa ou intensa que o normal), com duração não superior a 30 minutos. Relaciona-se com a presença de uma obstrução aguda não totalmente oclusiva no sistema coronariano, de fisiopatologia semelhante a que ocorre no IAM, com a diferença de não existirem os sinais eletrocardiográficos e enzimáticos do IAM, nem a oclusão total do vaso coronariano. A obstrução coronariana causa défict de suprimento sangüíneo e portanto de oxigênio ao miocárdio de forma aguda, por formação de trombo não oclusivo sobre placa.

                 Importante identificar na história clínica os pacientes portadores de angina pós IAM, angina pós angioplastia e revascularização miocárdica.

                 Na abordagem inicial é fundamental a análise da dor, principalmente se aconteceu desencadeada ao repouso nas últimas 48 horas, se existem ou não alterações eletrocardiográficas agudas, mesmo que não haja sintomas e por fim se existem sinais de instabilização do quadro durante a observação inicial apesar da medicação. Estes dados identificarão, quando positivos, pacientes de maior risco, onde a conduta deve ser mais agressiva.

                 A presença de insuficiência cardíaca na vigência de angina instável é fator de mau prognóstico. O achado de lesão de tronco e de lesão multivascular no Cateterismo cardíaco também é indicativo de pior prognóstico.

 

                 Tratamento

                 São fundamentais no tratamento da angina instável: Os nitratos, o AAS, a heparina e os beta-bloqueadores. Os bloqueadores dos canais de cálcio são segunda opção, nos pacientes que não obtenham controle com os fármacos já citados ou que possuam contra-indicação ao uso dos beta bloqueadores (veja o link específico de cada droga).

                 A aspirina é recomendada para todos os pacientes com angina instável tão logo quanto possível e sua manutenção a longo prazo, desde que não existam contra-indicações objetivas.

                 A heparina endovenosa deve então ser iniciada o mais breve possível na angina de repouso, mantendo-se TTPa na faixa de 1,5 a 2,5 vezes o normal e mantida por um período de até 48 horas após o ultimo episódio de dor ou até a realização da revascularização miocárdica. A angina de rebote pode ocorrer após a suspensão da heparina nos pacientes tratados clinicamente, mas esse fenômeno é reduzido com o uso concomitante de aspirina. O uso da heparina de baixo peso molecular para a angina instavel, em substituição a heparina não fracionada está em estudo.

                 Os nitratos efetivamente diminuem a isquemia miocárdica, com sua eficácia documentada em vários estudos, mas não diminuíram o óbito ou o infarto do miocárdio. São agentes úteis no controle da isquemia aguda mas não obrigatórios a longo prazo, já que não demonstraram eficácia na prevenção secundária de eventos coronários. Já os betabloqueadores são úteis na prevenção e no controle da angina recorrente. No subgrupo específico de pacientes com dor torácica sugestiva de infarto do miocárdio, o risco de desenvolver infarto foi reduzido em 13%. Os antagonistas do cálcio também controlam eficientemente a dor na angina instável, mas não demonstraram benefício na redução do infarto do miocárdio ou óbito. De fato, a nifedipina, como terapêutica isolada, mostrou tendência a pior evolução. Os efeitos antianginosos dos nitratos, betabloqueadores e bloqueadores do cálcio são aditivos e a associação desses agentes é freqüentemente recomendada no controle agudo da isquemia.

                 A terapêutica trombolítica não é recomendada no tratamento da angina instável.

                 Inibidores da GPIIb/IIIa  

                 Dentre os inibidores da GPIIb/IIIa atualmente disponíveis para uso endovenoso, temos um anticorpo monoclonal contra o receptor, o abciximab, e inibidores competitivos peptídicos, eptifibatide, e não-peptídicos, tirofiban e lamifibam. Os inibidores da GPIIb/IIIa têm mostrado ser úteis tanto como terapêutica adjunta às intervenções percutâneas como terapêutica farmacológica primária. Os antagonistas da GPIIb/IIIa por via oral, como o xemilofiban, o orbofiban e o sibrafiban, estão sendo avaliados para uso crônico em portadores de síndrome coronária aguda.

                 Os resultados dos últimos trabalhos em angina instável, vistos em conjunto, demonstram benefício na redução de óbito ou infarto do miocárdio com a combinação de inibidores da GPIIb/IIIa e aspirina comparado ao placebo mais aspirina. A consistência em direção ao benefício é clara, embora a magnitude tenha variado, com a maior redução constatada com o uso do abciximab. De maneira geral, o uso dos inibidores da GPIIb/IIIa acrescenta ao esquema terapêutico tradicional uma redução de 20% na incidência de óbito ou infarto do miocárdio, similar à obtida pela aspirina "versus" placebo em trabalhos realizados há mais de uma década.

 

                 Estudo hemodinâmico e intervenção precoce

                 Diante dos resultados dos estudos sobre angina instável, a tendência atual é a de considerar, fortemente, a indicação de cinecoronariografia o mais precocemente possível para os pacientes de alto risco, de preferência não mais que 72 horas após a internação, e independentemente do tratamento medicamentoso adotado. Deve-se, certamente, considerar as situações nas quais as vantagens dessa estratégia possam ser anuladas por doenças associadas graves, que impõem limitação ao tempo da vida do paciente, e por pessoas com mais de 80 anos, que apresentam idade funcional compatível com esta ou maior, e grande risco de complicações, especialmente hemorrágicas e alérgicas, com a cinecoronariografia.

 

                 Outras drogas - Inibidores da trombina

                 A hirudina e hirulog não necessitam da antitrombina III como co-fator e são efetivos contra a trombina livre e aquela ligada ao trombo. Assim, podem proporcionar um nível mais estável e previsível de anticoagulação. Estudos que utilizaram doses de 0,6 mg/kg em bolo e infusão de 0,2 mg/kg.h de hirudina, foram interrompidos prematuramente por causa de risco inaceitável de sangramento. Doses menores de 0,2 mg/kg em bolo e infusão de 0,1 mg/kg.h foram utilizadas no estudo GUSTO IIb que randomizou 12.142 portadores de síndromes coronárias agudas (incluindo 8.011 pacientes sem elevação do segmento ST) para hirudina ou para heparina endovenosa. Após 24 horas, ocorreu redução significativa de 36% do risco de óbito ou infarto do miocárdio com a hirudina. Entretanto, esse benefício foi marginal após 30 dias (8,9% "versus" 9,8%, p = 0,06).

                 Mais recentemente, o estudo OASIS 2 comparou uma dose moderada de hirudina à heparina em 10.141 pacientes com angina instável e infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST. A hirudina reduziu em 24% a incidência de óbito ou novo infarto do miocárdio comparada à heparina durante o período de infusão de 72 horas, mas aos 7 dias esse benefício foi reduzido para 14%. Ocorreram excessos de sangramento maiores ou acidente vascular cerebral hemorrágicos no grupo tratado com hirudina. Trabalhos com número menor de pacientes utilizando o hirulog não demonstraram benefício no tratamento da angina instável.

 

Resumo das orientações das Diretrizes da SBC para tratamento da Angina Instável e IAM ñ ST

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1) Internação em UTI / UC

Grau de recomendação: A         -          Nível de evidência: 3

Todo paciente com síndrome isquêmica miocárdica instável de risco intermediário e alto deve ser internado em unidade coronariana sempre que possível.

 

2) Oxigênio

Grau de recomendação: A     -     Nível de evidência: 3

A administração de O2 a 3l/min por cateter nasal é pratica rotineira durante um episódio de dor torácica. Habitualmente, é mantido por até quatro horas após o desaparecimento da dor. Nas situações em que houver hipoxemia persistente comprovada, esta será mantida conforme a necessidade clínica. A administração de oxigênio por tempo prolongado pode causar vasoconstrição sistêmica e ser prejudicial, quando desnecessária.

 

3) Analgesia e sedação

— Sulfato de morfina

Grau de recomendação: A  -  Nível de evidência: 3

— Benzodiazepínicos

Grau de recomendação: B_{1  -}  Nível de evidência: 3

O sulfato de morfina é considerado analgésico de eleição. É administrado por via endovenosa, na dose de 1 mg a 5 mg, quando a dor não for aliviada com o uso de nitrato sublingual ou nos casos de recorrência da dor apesar da adequada terapêutica antisquêmica. Se necessário, essas doses podem ser repetidas em intervalos de 5 a 30 minutos, monitorando-se a pressão arterial. Os diazepínicos tem uso rotineiro, mas não são fundamentais para a sedação, não havendo comprovação de melhor resultado para a ansiedade associada ao quadro isquemico do que o placebo em alguns trabalhos.

 

4) Nitratos

Grau de recomendação: A   -    Nível de evidência: 3

Apesar de universalmente usado, não existe trabalho que tenha testado os nitratos e comprovado sua eficiência em relação ao prognóstico do paciente. O tratamento é iniciado na sala de emergência por via sublingual (nitroglicerina, mononitrato de isossorbida ou dinitrato de isossorbida); na falta de alívio, usar a forma intravenosa (nitroglicerina ou mononitrato de isossorbida). Os nitratos estão contra-indicados na presença de hipotensão arterial (pressão arterial sistólica < 100 mmHg) ou uso de sildenafil nas últimas 24 horas. Dose máxima inicial SL - até 3 comp, separados por 5 minutos de intervalo cada um. Dose EV de nitroglicerina - 10µg/min com incrementos de 10 µg/min a cada 5 minutos até obter alívio dos sintomas ou ocorrer redução da PA a nível que impossibilite a progressão da droga.

 

5) Betabloqueadores

Grau de recomendação: A    -    Nível de evidência: 2

Na ausência de contra-indicações, a terapêutica betabloqueadora deve ser iniciada imediatamente, de preferência por via intravenosa seguida pela via oral nos pacientes de alto risco, e apenas pela via oral nos pacientes de risco intermediário ou baixo. Durante a administração intravenosa, deverão ser monitorizados a freqüência cardíaca, a pressão arterial, o eletrocardiograma e a ausculta pulmonar. São consideradas contra-indicações presença de distúrbio importante da condução atrioventricular, antecedentes de asma brônquica ou insuficiência ventricular esquerda aguda.

 

6) Antagonistas dos canais de cálcio

a)Pacientes de risco intermediário

— Não diidropiridínicos de ação prolongada, na contra-indicação do uso de betabloqueadores

Grau de recomendação: A   _-    Nível de evidência: 2

— Diidropiridínicos de início de ação rápida, sem uso de betabloqueadores em dose adequada

Grau de recomendação: C   -     Nível de evidência: 1

b) Pacientes de Alto Risco

— Não diidropiridínicos de ação prolongada, na contra-indicação do uso de betabloqueadores

— Angina de Prizmetal

Grau de recomendação: A   _-    Nível de evidência: 2

 — Não diidropiridínicos de ação prolongada, na presença de isquemia refratária em pacientes em uso adequado de nitratos e beyabloqueadores e sem disfunção ventricular

 Grau de recomendação: B1   _-    Nível de evidência: 2

 — Não diidropiridínicos de ação prolongada, como substitutos de betabloqueadores

— Diidropiridínicos de ação rápida, em pacientes em uso adequado de betabloqueadores

 Grau de recomendação: B2   _-    Nível de evidência: 2

— Diidropiridínicos de início de ação rápida, sem uso de betabloqueadores em dose adequada

Grau de recomendação: C   -     Nível de evidência: 1

Não é recomendado o emprego rotineiro de antagonistas dos canais de cálcio, sendo contra-indicado, em particular, o uso isolado da nifedipina. Os demais têm seu uso reservado para situações especiais. Em pacientes com comprometimento importante da função ventricular esquerda ou com alterações da condução atrioventricular, os antagonistas dos canais de cálcio devem ser evitados, mesmo quando usados isoladamente. Em portadores de disfunção ventricular esquerda, deve ser evitada sua associação a um agente betabloqueador por sua ação comum e sinérgica na redução da contratilidade miocárdica.

 

7) Agentes antiplaquetários

a) Aspirina

Grau de recomendação: A  -   Nível de evidência: 1

b) Ticlopidina e clopidogrel, quando há contra-indicação à aspirina

— Clopidogrel   

Grau de recomendação: A   -   Nível de evidência: 1

— Ticlopidina

Grau de recomendação: A   -   Nível de evidência: 2

c) Antagonistas dos receptores de glicoproteína IIb/IIIa

Pacientes de Risco intermediário: Não estão indicados

Pacientes de alto risco:

— Tirofiban e eptifibatide

Grau de recomendação: A    -    Nível de evidência: 1

— Abciximab apenas como pré-tratamento de intervenção percutânea, nos casos em que estiver planejada, durante as 12 a 24 horas prévias

Grau de recomendação: A   -    Nível de evidência: 1

 

8) Inibidores da ECA

— Risco Intermediário

Grau de recomendação: B1   -    Nível de evidência: 1

— Alto risco na presença de disfunção ventricular

Grau de recomendação: A   -    Nível de evidência: 1

Embora não empregados rotineiramente na AI, têm sua indicação no controle da HAS e da disfunção ventricular esquerda.

 

9) Antitrombínicos

— Heparina não-fracionada, associada ou não a antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa plaquetária

Grau de recomendação: A  -   Nível de evidência: 1

— Heparina de baixo peso molecular

Grau de recomendação: A   -   Nível de evidência: 1

— Antitrombínicos diretos (hirudina), como substituto das heparinas quando ocorrer síndrome de trombocitopenia induzida

Grau de recomendação: A   -   Nível de evidência: 2

Importante recomendar que o paciente submetido a tratamento com bloqueadores IIb/IIIa, deve se dar preferência a utilização da heparina não fracionada

 

10) Estudo hemodinâmico e cineangiocardiográfico de contraste radiológico

Paciente de risco intermediário:

Grau de recomendação: B2  -   Nível de evidência: 2

Paciente de alto risco

Grau de recomendação: A  -   Nível de evidência: 2

Esta recomendação é mais sólida quando ocorre instabilidade hemodinâmica e/ou elétrica, refratariedade ao tratamento medicamentoso otimizado, e recorrência espontânea ou provocada (testes não-invasivos de estresse) de isquemia miocárdica, subjetiva ou objetivamente detectada. Quanto ao momento da indicação, não há um consenso, podendo ser realizada desde 24 horas após a internação até antes da alta hospitalar.

Não se deve indicar a angiografia coronariana de rotina em pacientes com intensa ou extensa co-morbidade, com reduzida expectativa de vida (insuficiências respiratória, renal e hepática, câncer de prognóstico fechado) e em pacientes que, a princípio, recusem perspectivas de tratamento por revascularização miocárdica.

 

 

 

 

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Último Update: 01 de abril de 2010

1º Edição deste capítulo em junho de 1999