Manuais de Cardiologia - Semiologia Cardíaca

Os sopros cardíacos são vibrações de duração mais longa, que ocorrem devido a presença de turbilhonamento do fluxo sanguíneo. Em situações normais não são audíveis sopros devido a forma laminar do fluxo sanguíneo. A existência do fluxo laminar depende de uma relação entre o raio dos vasos, a velocidade do fluxo, a densidade e a viscosidade do sangue. A relação matemática é dada pela equação de Reynolds abaixo:

O resultado da equação é chamado de número de Reynolds. Qualquer alteração desse valor pode acarretar em turbilhonamento. O principal elemento de modificação na fórmula é no entanto a velocidade. Assim explicam-se os sopros em diversas situações: anemia por redução da viscosidade; estado febril com aumento da velocidade do fluxo exclusivamente; alterações orovalvares por diminuição do raio e alteração local da velocidade. Alterações a nível valvar podem ocorrer sem doença orgânica, de forma a produzir sopro mas sem significado clínico (sopros inocentes). Assim, a presença de um sopro deve ser sempre estudada em conjunto com outros dados semiológicos (presença de 3º bulha, cliques, alterações do ictus, do pulso arterial ou venoso, etc) para que sua importância seja avaliada corretamente.

O sopro em geral é um ruído de alta freqüência, entre 140 e 400 Hz, podendo chegar até mais de 500Hz em sopros aórticos. A exceção é o ruflar diastólico da estenose mitral reumática que é um som de baixa freqüência, entre 35 e 140 Hz (melhor audível com campânula do que com o diafragma do estetoscópio).

Os sopros podem ser classificados como sistólicos, diastólicos ou contínuos, conforme sua posição durante o ciclo cardíaco. A localização topográfica auxilia o diagnóstico, mas não se presta para formar uma classificação, tendo em vista o fato de um sopro por vezes ser melhor audível em um foco que não é correspondente ao seu local de origem.

Sopros Sistólicos

Os sopros sistólicos se dividem basicamente em dois tipos: de ejeção e de regurgitação.

Fig. 17 - Fotomontagem de figura da referência1. No primeiro quadro 1º e 2º bulhas em um ciclo normal sem sopros. No segundo quadro uma montagem de um sopro em diamante mesosistólico, representando um sopro de ejeção. No terceiro quadro um sopro holossistólico incluindo 1º e 2º bulhas, representando uma regurgitação mitral..

No sopro de ejeção aórtico o sopro se inicia após a 1º bulha (contração isovolumétrica não produz sopro) e a 2º bulha é audível, pois necessariamente este termina com o fim do fluxo de ejeção, antes da 2º bulha, sendo chamado assim de mesosistólico. Caracteristicamente o sopro tem sua intensidade maior no meio da ejeção, quando a pressão ventricular é máxima, reduzindo-se ao final da sístole, dando um formato acústico "em diamante" ou crescendo e decrescendo.

Fig. 18: Sopro em diamante de Estenose Aórtica

O sopro mitral de regurgitação é holossistólico, ou seja, se inicia na 1º bulha, permanecendo durante toda a sístole, alcançando também as vibrações da 2º bulha (incluindo então o relaxamento isovolumétrico). A intensidade do sopro caracteristicamente é contínua formando um platô, mas pode ocorrer um decrescendo ao final, causando confusão. Por vezes a diferenciação é difícil entre os 2 sopros , não sendo possível determinar ao certo se o caso é de sopro de ejeção ou de regurgitação. Nesse caso outros elementos devem ser somados: 3º bulha se associa mais a regurgitação mitral, enquanto a 4º bulha e um pulso arterial alterado se associa mais a um sopro de ejeção.

Fig. 19: Sopro Holossistólico de regurgitação mitral, notar as vibrações de intensidade constante até atingir B2 e presença de 3º bulha.

O sopro sistólico associado a CIA tipo ostio secundum (fossa oval) se acompanha invariavelmente do desdobramento fixo da 2º bulha e o pulso venoso jugular tem um aumento da onda V que se equipara a onda A (que normalmente é maior no PVJ). O sopro é formado pelo aumento do fluxo pela valva pulmonar, sendo registrado melhor no BEE alto.

Fig 20: Sopro Sistólico no CIA tipo fossa oval. Note o desdobramento fixo de B2.

Nos CIA tipo ostium primum (defeito do canal AV) ocorre em geral falhas nos folhetos da mitral, gerando insuficiência mitral que pode ser o defeito predominante na ausculta.

O sopro da estenose pulmonar é de longa duração, podendo terminar após o componente aórtico da P2. Quanto mais severa a lesão, mais longo o sopro e mais tardio o crescendo. Acompanha onda A aumentada no PVJ.

O sopro da CIV se assemelha muito ao da Insuficiência Mitral, mas tem uma intensidade maior e se localiza mais no bordo esternal que no FM.

Os sopros meso ou telessistólicos de regurgitação ocorrem no PVM.

Sopros Diastólicos

Os sopros diastólicos podem ser de insuficiência aórtica ou pulmonar, ou de enchimento ventricular mitral ou tricúspide.

O Sopro da IAo começa na 2º bulha, encobrindo esta. Caracteristicamente é em decrescendo. Quando a insuficiência é grave ou há insuficiência ventricular, o aumento de pressão diastólica do ventrículo se faz rapidamente, de forma que o sopro desaparece mais rápido. Se a lesão é leve o sopro pode ser holodiastólico.

O sopro da insuficiência pulmonar pode ser indistinguível do sopro aórtico, sendo normalmente secundário à hipertensão pulmonar. Assim a distinção pode ser feita através de outros dados clínicos.

O sopro da estenose mitral é meso-telediastólico se iniciando após a abertura mitral que por muitas vezes apresenta um estalido de abertura. Ao final da diástole ocorre um aumento do sopro pela contração atrial, chamado de reforço pré-sistólico. Este sopro é caracteristicamente de baixa freqüência, devido ao baixo gradiente envolvido nas pressões atrial e diastólica ventricular. A lesão pode ser mensurada como mais ou menos grave pela duração do sopro (maior gradiente - maior a duração).

Fig. 21: Sopro diastólico de EM típico. Ruflar após estalido de abertura e reforço pré-sistólico. B1 de intensidade aumentada também é típica.

A estenose tricúspide é rara e normalmente não aparece de forma isolada, havendo estenose mitral concomitante. O sopro tricúspide é um diagnóstico possível quando a sede do sopro é melhor audível no BEE, quando ocorre acentuação com a inspiração e quando ocorre alterações do pulso venoso jugular concomitantes (onda a gigante e depressão y rasa).

Sopros contínuos extra-cardíacos

Normalmente associados as fístulas artério-venosas e invariavelmente é de origem extra-cardíaca. Tipicamente ocorre na persistência do canal arterial.