As bulhas cardíacas são vibrações de curta duração, que ocorrem a determinados intervalos do ciclo cardíaco, produzidas pelo impacto da corrente sangüínea nas diversas estruturas cardíacas e dos grandes vasos. Normalmente ocorrem 4 ruídos mas apenas 2 são normalmente audíveis.

                 Primeira Bulha

                 A primeira bulha é o som produzido pelo início da sístole ventricular. Apesar do principal componente do som ser valvar (fechamento da valva mitral e tricúspide), fazem parte da primeira bulha componentes atriais, musculares (contração muscular ventricular) e vasculares (abertura das valvas sigmóides). A duração do som é de 0,10 a 0,12s, tempo muito curto para o ouvido humano distinguir os componentes do som. O gráfico de fonocardiografia da figura ao lado faz a representação gráfica do som auxiliando sua compreensão.As vibrações mais importantes são respectivamente o fechamento da valva mitral, que ocorre primeiro, e da valva tricúspide, normalmente separadas por apenas 0,02 a 0,03s.

                 A Segunda Bulha

                 A segunda bulha ocorre ao final da sístole ventricular, resultando das vibrações originárias do fechamento das valvas semilunares. A valva aórtica normalmente se fecha primeiro, seguida da valva pulmonar. No entanto a intensidade dos 2 componentes é dependente da pressão média aórtica e pulmonar. Assim o componente aórtico é mais bem audível auscultado em todos os focos, mas o pulmonar menos intenso é melhor audível no foco pulmonar e no 3º EIE. A separação entre os componentes A2 e P2 é variável com a respiração chegando a ser coincidentes no final da expiração separando-se de até 0,08s na inspiração com valor médio de 0,03 a 0,04s. O desdobramento resulta de um maior retorno venoso provocado pela pressão negativa intratorácica. O maior volume do VD exigirá maior tempo de ejeção, retardando o fim da sístole direita e o componente pulmonar da 2º bulha. A inspiração também gera um menor retorno de sangue ao coração esquerdo, acelerando a ejeção esquerda e adiantando o componente aórtico. Este desdobramento é chamado de fisiológico.  

Semiologia Cardíaca - As Bulhas Cardíacas

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                 O padrão fisiológico pode ser alterado pela presença de outros fatores que adiantem ou atrasem anormalmente um dos componentes da 2º bulha.

                 a) Desdobramento expiratório

                 O bloqueio de ramo direito produz um atraso na ativação da câmara direita e portanto um prolongamento da sístole do VD. Por conseguinte ocorre um atraso no início da diástole no lado direito o que leva ao atraso do componente pulmonar da 2º bulha. Este componente normalmente já ocorre depois do componente aórtico, mas agora passa a ocorrer numa distância maior. O movimento respiratório, durante a inspiração, produz um atraso maior ainda.

                 A Insuficiência mitral severa também pode produzir desdobramento da 2º bulha nos mesmo moldes, no entanto a razão do fenômeno é o adiantamento do componente aórtico.

                 A estenose pulmonar congênita também é responsável por desdobramentos que são proporcionais ao gradiente pressórico na VSVD.

                 b) Desdobramento paradoxal

                 No Bloqueio de ramo esquerdo o componente aórtico passa a acontecer com atraso. Assim este passa a ocorrer depois do componente pulmonar. Durante a inspiração o atraso do componente pulmonar faz com que as bulhas ao invés de se afastarem passem a se aproximar, fazendo com que na inspiração o desdobramento desapareça e na expiração retorne, fenômeno que é chamado de "desdobramento paradoxal da 2º bulha".

                 O mesmo tipo de desdobramento paradoxal pode acontecer na estenose aórtica e na persistência do canal arterial, no entanto em ambas as condições a identificação do desdobramento é prejudicada pela presença do sopro característico de cada uma dessas afecções.

                 c) Desdobramento fixo 

                 Na comunicação inter-atrial ocorre a presença de um shunt entre as câmaras atriais esquerda e direita, onde normalmente parte do fluxo do átrio esquerdo passa para o átrio direito gerando uma sobrecarga volumétrica das câmaras direitas. Ao executarmos um movimento respiratório, as alterações de fluxo provenientes das cavas são compensadas pela pressão do shunt esquerda-direita entre os átrios. Como resultado o fluxo total que chega ao VD é aproximadamente fixo independente da fase respiratória, criando um desdobramento fixo entre os componentes pulmonar e aórtico da 2º bulha.

                 Terceira Bulha

                 A terceira bulha é resultante do fluxo sangüíneo que chega ao ventrículo durante a fase de enchimento rápido, sendo registrada no final desta fase no momento da desaceleração do fluxo e início da fase de enchimento lento. Em relação ao pulso venoso ocorre pouco antes do ponto y (ápice do colapso y). Qualquer condição que aumente este fluxo modifica esse som. Na faixa da audição estetoscópica (120~500Hz) o som normal é muito pequeno sendo inaudível normalmente, mas registrável ao fonocardiograma. A intensificação da 3º bulha pode resultar de condições extra-cardíacas que aumentam o fluxo sangüíneo para o ventrículo, como hipertireoidismo, anemia, gravidez, febre. Condições cardíacas que intensificam a 3º bulha são a insuficiência orovalvar mitral, a PCA, a CIV e nas cardiomegalias que ocorrem na insuficiência cardíaca.

                 A Quarta Bulha

                 A quarta bulha é um som de baixa amplitude (menor até que a 3º bulha), sendo também portanto, normalmente inaudível. Ocorre pela vibração da parede ventricular ao fluxo proveniente da sístole atrial. Normalmente de curta duração (max. 0,08s). Coincide com a onda "a" do apexcardiograma, precede a onda "a" do pulso venoso e sucede a onda P do ECG. O 4º ruído aumenta de amplitude quando ocorre diminuição da distensibilidade do ventrículo. O principal exemplo é o paciente portador de doença isquêmica miocárdica ou de hipertrofia ventricular. Pacientes com obstrução da entrada do fluxo ventricular (ex: estenose mitral) dificilmente apresentam a 4º bulha já que o fluxo estenótico não permite que ocorra fluxo suficiente na parede ventricular para gerar o ruído.

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Data da Publicação: 15/02/2001

Última revisão: 20/11/2004

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