Anamnese Cardiológica - A Dor Torácica

                 Quando se fala em dor torácica de origem cardíaca, subentende-se toda uma área de possível de irradiação, que vai do plano da cicatriz umbilical, incluindo a região epigástrica, ao ângulo da mandíbula, incluindo ambos o membros superiores e todo o tórax, tanto a direita quanto a esquerda. 

                 Como qualquer dor devemos definir: Sede principal, irradiação, forma, duração, fatores que acompanham a dor, fatores precipitantes, fatores que melhoram e pioram a dor. No caso da dor torácica, em que se suspeita de origem cardíaca é fundamental a determinação da referência temporal. A quanto tempo começou, como se iniciou (se súbito ou gradativo), quanto tempo dura a crise, como melhora ( se súbito ou gradativo), se é continua ou intermitente. Sendo intermitente, quanto tempo demora entre as crises.

 

                 Local sede da dor

                 Deve se precisar o local da dor mandando o paciente apontar o local. O local determinado através de uma polpa digital, bem limitado a um único ponto é pouco provável de se relacionar com cardiopatia, sendo mais provável uma origem osteo-muscular. A dor cardíaca é geralmente indicada com a mão esfregando o peito, ou com o punho cerrado, indicando uma região grande e imprecisa.

 

                 Irradiação

                 Deve se determinar bem o limite de distribuição dessa irradiação, principalmente em relação ao território próprio para a dor de origem cardíaca: Dor que inclua a cicatriz umbilical e se irradia para baixo Não é de origem cardíaca. Dor na região cervical, que inclua a FACE acima da mandíbula ou o couro cabeludo, não é de origem cardíaca. A irradiação típica está indicada no gráfico abaixo.

                 Forma

                 A opressão, queimação ou o mal estar torácico mal definido são típicos da doença coronariana. Pontadas,  e fisgadas apesar de serem mais inespecíficas também podem representar doença coronariana. A dor pontual, bem localizada, súbita e de curtíssima duração (segundos), não se relaciona com doença coronariana. 

 

                 Fatores precipitantes, de piora e melhora

                 Fatores precipitantes: Pesquisar sempre se existe ou não relação com o esforço. Usar exemplos como caminhar um certo número de quadras ou carregar peso. O fato da dor ocorrer com o esforço não impede dela surgir também em repouso, devendo ser questionado também de forma precisa se ela ocorre dessa forma. O infarto e a angina instável ocorrem geralmente com o paciente em repouso. A angina estável tem relação direta com determinado grau de esforço.

                 Fatores de piora: Alimentação, movimentos musculares, palpação do local da sede da dor, devem ser arguidos, para que possa pesquisar relação com causas não cardiovasculares que sejam diagnóstico diferencial de dor torácica.

                 Fatores de melhora: O repouso como fator de melhora e o uso de nitratos gerando alivio da dor são marcas sugestivas de dor coronariana. No entanto dor de origem esofagiana pode melhorar com nitrato.

 

                 Início e duração

                 A dor típica da doença coronariana crônica é de inicio relacionado com esforço, piorando de forma progressiva, durando cerca de 5 a 10 minutos, geralmente não menos de 2 e não mais que 20 minutos. A dor prolongada, maior que 30 minutos se for de origem cardíaca se relaciona com Infarto do Miocárdio. Dor com horas de duração não é provável que seja de fato uma dor anginosa caso não se comprove o IAM. Dor lancinante súbita fala a favor de dissecção aórtica.

 

                 Fatores que acompanham

                 Sudorese, extremidades frias, palides, nauseas são comemorativos importantes para a dor torácia sugestivos de síndrome coronariana aguda. Indicações de crise ansiosa não devem descartar a hipótese de doença coronariana até prova real em contrário, já que a dor anginosa pode desencadear o quadro ansioso.

 

                 A dor torácica típica

                 As características da dor anginosa são:

                 a) Dor opressiva ou sensação de pressão sem a menção de dor. 

                 b) Localização também não é bem definida na angina típica, sendo apontada em uma área não muito pequena, geralmente com o paciente esfregando a mão sobre o precórdio. A irradiação típica é para a região cervical e região medial do membro superior esquerdo, mas pode acontecer em qualquer localização do tórax, mesmo a direita, região epigástrica e dorso.

                 c) A piora ou seu início com o esforço é uma marca importante da angina típica.

                 d) Melhora com repouso ou com uso de nitratos

                 e) As crises são intermitentes, com duração geralmente superior a 2 minutos (nunca inferior a 1 minuto) e geralmente chegando até 10 ou no máximo 20 minutos. Crises de dor de tempo superior a 20 minutos ou são devido a angina instável / IAM ou não são coronarianas.

 

                 No IAM ou na crise de angina instável a dor geralmente se inicia em repouso, sem relação com esforço, é mais prolongada, não melhora completamente com nitratos ou repouso, é acompanhada de sudorese, palidez e falta de ar.

 

                 A dor torácica não coronariana

 

                 As características a seguir são de dores não relacionadas a doença coronariana, no entanto deve ser sempre lembrado que nada impede de ocorrer algum fenômeno doloroso simultaneamente ao evento isquêmico - ex: pericardite - que torne a dor atipica.

 

                 a) Duração fugaz menor que 1 minuto

                 b) Dor relacionada a movimento respiratório ou dos membros superiores ou a palpação do examinador.

                 c) Dor que não respeita a topografia da dor anginosa. Eventos dolorosos abaixo da cicatriz umbilical e superiores ao ramo da mandíbula não são relacionados a evento isquêmico coronariano.

                 d) Dor pontual, com área não maior que uma polpa digital, mesmo sobre a região mamária.

                 e) Dor prolongada, com horas de duração, sem comprovação de isquemia miocárdica através dos exames complementares.

 

                 Estratificação da dor 

                 A dor torácica pode ser classificada em 4 categorias a partir das suas características clínicas, independente dos exames complementares.

                 1) Dor definitivamente anginosa: Características de angina típica evidentes, levando ao diagnóstico de síndrome coronariana aguda, mesmo sem o resultado de qualquer exame complementar.

                 2) Dor provavelmente anginosa: A dor não possue todas as características de uma angina típica, mas a doença coronariana é o principal diagnóstico

                 3) Dor provavelmente não anginosa: Dor atípica, onde não é possível excluir totalmente o diagnóstico de doença coronariana instável sem exames complementares

                 4) Dor definitivamente não anginosa: Dor com todas as características de dor não coronariana onde outro diagnóstico se sobrepõe claramente a hipótese de doença coronariana.

 

                 Equivalente anginoso.

                 O cansaço desencadeado por esforço, desporporcional ao trabalho executado, pode ser considerado como um equivalente da dor torácica, sendo chamado equivalente anginoso, tendo igual importância da dor torácia típica. A diferenciação com o cansaço atribuído a insuficiência cardíaca é por vezes de difícil diferenciação.

 

                 Diagnósticos diferenciais de dor torácia de origem cardiovascular

                 1) Doença coronariana

                 2) Pericardite

                 3) Dissecção aórtica

                 4) Estenose Aórtica

                 5) Sind. do PVM

 

                 Diagnósticos diferenciais não cardiovasculares de dor torácica

                 1) Pneumonia / Pneumotorax

                 2) Gastrite / Esofagite

                 3) Dor múscular

                 4) Dor óssea

                 5) Costo-condrite (Sind. Tietz)

                 6) Herpes Zoster (pré erupção)

                 7) Colecistopatia

                 8) Síndrome ansiosa (conversão)

 

 

Data da Publicação: 13/11/2004

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