Quando a vida chega ao fim? O caso dos pacientes terminais crônicos.

 

                 A manutenção artificial da vida torna-se por vezes um fator complicador e não de auxilio a saúde do paciente. O advento dos respiradores artificiais e das UTI, ocorrido a partir da década de 60 do século passado, contribuiram em muito ao aumento da sobrevida e recuperação de pacientes graves que antes não tinham opção de tratamento. No entanto, a morte é um marco inexorável de nossas vidas e será sempre inevitável em algum instante. 

                 Com o passar dos anos começaram a ocorrer casos de manutenção prolongada de situações clínicas absolutamente irreversíveis, incluindo casos de morte cerebral, câncer terminal e Insuficiência orgânica múltipla a pontos além do considerado razoável, tendo em vista a total impossibilidade de recuperação daquele determinado paciente. Dentro desse contexto a parada da função cardíaca representa o estágio final de um processo irreversível, que deve ser tratado de maneira correta e digna. 

                 A aceitação do fim da vida é um fato que deve ser colocado aos familiares do paciente sendo para o médico uma tarefa necessária e que, quando se trata de pacientes crônicos, muitas vezes não tão difícil quanto é rotulado, desde que o contato com a família tenha sido constante desde o início do tratamento. Vem daí a necessidade de sempre dizer a família a verdade e não sonegar informações sobre a potencial gravidade da doença e das reais possibilidades de recuperação e de piora. 

                 A realização de manobras de ressucitação em pacientes terminais sem possibilidade de sobrevida é uma ação fútil. Infelizmente as legislações vigentes não contemplam esse fato e obrigam o médico a "realizar todo o possível para a recuperação da vida", incluindo as manobras de ressucitação infrutíferas. Uma ordem de não realizar ressucitação não pode ser prescrita dentro das nossas atuais leis, apesar de ser por vezes indicável. Isso tira a possibilidade de dar dignidade ao momento da morte, impede a proximidade da família, afastando seu ente querido para dentro de um CTI e causa traumas emocionais que poderiam ser minimizados.

                 Fica claro aqui que a parada cardíaca súbita é um evento com 3 características:

                 1) É absolutamente inesperada;

                 2) É potencialmente reversível;

                 3) Uma vez revertida trará real possibilidade de aumento de sobrevivência do paciente.

                 O atendimento cardíaco de emergência visa a restauração dos "corações bons demais para morrer" e não "os corações doentes demais para viver." A RCP deve evitar uma morte prematura restabelecendo o processo da vida e não prolongar o processo da morte.²

 

                 Quando constatar o óbito num paciente em RCP?

 

                 Já sabemos que o índice de sucesso depende diretamente do tempo transcorrido entre o pedido de socorro e a desfibrilação (tempo "chamada-choque").  Pacientes encontrados em PCR em  via pública transferidos ao hospital sem serem submetidos ao choque e RCP apropriadas, tem  chances de sobrevivência praticamente nulas. Portanto o paciente em morte súbita na via pública exige toda uma estrutura de atendimento especial, através de programas de treinamento populacional e acesso a desfibrilação precoce. Nesse contexto a RCP em via pública deve ser realizada até a chegada do socorro ou até a exaustão do socorrista e o paciente não deve ser removido do local até que o desfibrilador chegue no local. Não há indicação de remoção de um paciente não recuperado para uma unidade de emergência por ambulância. Se o paciente não for recuperado no local certamente seu deslocamento não trará nenhuma chance de sobrevivência, sendo o procedimento fútil⁵.

                 Se o socorrista estiver em local afastado e não tiver acesso a pedir auxilio dentro de um período máximo de 15 minutos, não havendo sinais de vida do paciente após este período, ele pode ser considerado como morto.

                 Já no paciente hospitalar, em uma PCR súbita presenciada, já excluidos os casos terminais (ver acima) onde a RCP não está indicada, sendo atendimento preciso, a chance de recuperação é alta. Não há um padrão de tempo máximo de tentativa de ressucitação estabelecido nesse caso, mas considera-se como uma ressucitação prolongada as que duram 10 minutos ou mais. Além desse tempo a lesão cerebral já é um fato e recuperar o paciente uma possibilidade cada vez mais remota. Exceção são os pacientes vítimas de hipotermia (raríssimos no nosso meio de clima temperado), que possuem relatos de recuperação após tempo de PCR extremamente longos.

                 O mecanismo de PCR também influencia a decisão. A assistolia e a atividade elétrica sem pulso possuem um prognóstico muito pior que a fibrilação ventricular. A FV que evolui sem respostas ao choque e passa a assistolia tem prognóstico sombrio se não for detectada uma causa reversível tratável.

                 Finalmente, apesar de não existir um critério rígido estabelecido a seguir, a decisão de parar a RCP e constatar o óbito deve levar em conta:

                 1) A doença de base e condição clínica anterior a PCR do paciente;

                 2) A idade do paciente;

                 3) O tempo de inicio das manobras de ressucitação a partir da síncope:

                      - fora do hospital, mais de 15 minutos de demora na chegada do socorro significa óbito;

                 4) O tempo total das manobras de ressucitação

                     - quando indicada a RCP, nunca tente menos de 10 minutos, em PCR presenciadas. Manobras de mais de 30 minutos indicam chances praticamente nulas de sobrevida mesmo em pacientes previamente hígidos;

                 5) O mecanismo de parada cardíaca e a presença de causas reversíveis tratáveis:

                      - evolução em assistolia após todo os ABCDs sem possibilidade de correção de causas reversíveis define péssimo prognóstico;

 

                 Como falar com a família de uma vítima de morte súbita?

 

                 Notícias ruins contadas de forma inapropriada, incompleta ou com desprezo podem levar ao aparecimento de efeitos psicológicos duradouros sob a família. Pode ser difícil para o socorrista mudar diretamente da cena técnica de socorro onde não há tempo para sentimentos, para a conversa com a família, onde os sentimentos são essenciais para o aparecimento de uma reação de perda saudável.²

                 A formação médica não treina o profissional para essa situação. Sugiro de minha experiência pessoal:

                 1) Diga sempre a verdade, não omitindo nenhum fato.

                 2) Seja o mais simples e direto possível em suas explicações. O familiar precisa entender o que aconteceu, mas sem dúvida ele não quer uma aula científica.

                 3) Ao transmitir a notícia a família, não permita comentários sobre se há um responsável ou um culpado para o acontecido, nem por parte do atendimento médico em relação a tentativa de ressucitação, nem por parte da família em relação ao que teria acontecido se tivessem chegado antes ao hospital.

                 4) Não tenha medo de falar, mas não seja frio. O familiar é mais um paciente a ser atendido e deve ser tratado como tal.

                 5) Nunca fale com apenas 1 familiar sozinho. Sempre chame todos os que estiverem presentes. Se o recinto onde a notícia será dada for pequeno deixe que a família escolha quem vai permanecer na sala.

                 6) Uma vez dada a notícia de falecimento aos responsáveis cabe a família repassar a informação. Não de a notícia duas vezes para pessoas diferentes. Não permita que familiares indiretos (primos, conhecidos, vizinhos) isoladamente lhe interpelem diversas vezes pedindo novamente informações que já tenham sido fornecidas aos verdadeiros responsáveis do paciente. Isso só gera conflito de informações. Encaminhe-os (educadamente) para o familiar a quem as informações foram fornecidas. Famílias separadas podem ser uma eventual exceção, mas se for o caso, faça isso com extremo cuidado.

Parada Cardio-Respiratória e Morte Súbita Cardíaca

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Livro virtual -  Dr. Reinaldo Mano

O Diagnóstico da Morte -  Indicações de RCP

Publicado em 12/11/2004

Última revisão 10/05/2009